pmk. wykład5.docx

CHOLESTAZA ZEWNĄTRZWĄTROBOWA

cholestaza - utrudnienie/uniemożliwienie odpływu żółci z wątroby do dwunastnicy

żóltaczka - ↑ żółci w kom. Kupffera i hepatocytach
                 - hiperbilirubinemia, ↓cz krzepnięcia, ↑GGTP, FA, TCh, TG, czasu protrombinowego

Zmiany w wątrobie:
- obrzęk, zapalenie w przestrzeniach martwych
- złogi żółciowe
- jeziorka żółciowe

1. fizjologiczna noworodków
2. żółtaczka hemolityczna
3. żółtaczka wątrobowa
4. żółtaczka cholestatyczna
       - wewnątrzwątrobowa (wrodzona atrezja przewodów żółciowych)
                             > kamica
                             > nowotwory
                             > uszkodzenia jatrogenne
                             > cholangitis sclerosans
                             > hemobilia
                             > pasożyty (lambliosis, ascariosis)
                             > bliznowacenie pozapalne
                             > cast syndrom
      - zewnątrzwątrobowa (pole trzustkowo-dwunastnicze)
                             > nowotwory - rak głowy trzustki, rak brodawki Vatera
                             > papillitis sterosans
                             > ropnie wnęki wątroby
                             > ostre zapalenie trzustki
                             > zmiany zapalne i zrosty

kamica żółciowa - leczenie endoskopowe (ewentualnie operacja)

CU, cholangitis sclerosans -> stwardnienie dróg żółciowych -> ↑ ryzyka raka -> przeszczep dróg żółciowych

Podział cholestazy:

I całkowity brak spływu
II okresowy brak spływu (występują objawy, możliwa żółtaczka, zmiany brodawki)
III przewlekłe, niecałkowite zamknięcie spływu (objawy występują lub nie)
IV zmiany segmentowe

Przyczyny:

I (zawsze z żółtaczką)
   - guzy, podwiązanie przewodu żółciowego wspólnego
   - cholangiocarcinoma

II - kamica przewodowa
   - guzy okołobrodawkowe
   - uchyłki XIIstnicy
   - brodawczaki/torbiele dróg żółciowych
   - pasożyty

III - zwężenie dróg żółciowych
     - zwężenie zepolenia jelitowo-żółciowe
     - przewlekłe zapalenie trzustki
     - stenoza zwieracza Odiego
     - dyskineza zwieracza Odiego

IV - kamica
     - cholangitis sclerosans
     - cholangiocarcinoma

Podział cholestazy wg lokalizacji przeszkody
1/3 - górna
1/3 środkowa (od odejścia przewodu pęcherzykowego)
1/3 dolna (odc. dystalny)

zespół Mirizzi - upośledzenie drożności głównej drogi żółciowej (Io ucisk, IIo może się zrobić odleżyna i przetoka) -> destrukcja dróg żółciowych

Diagnostyka:
- wywiad, badanie fizykalne, laboratoryjne, obrazowe (USG, TK, ERCP, PTHL, cholangioNMR)
- ból w prawym górnym kwadrancie
- świąd skóry
- ciemny mocz
- acholia stolca
- triada Charcota: gorączka, ból, żółtaczka (w bakteryjnym zap. dróg żółciowych)

objaw Courrosiera: hiperbilirubinemia
                                   ↑ kw. żółciowych w surowicy
                                   ↓ cz. krzepnięcia
                                   ↑ wymiaru podżebrowego

USG - pow. wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych
         - złogi (hiperechogeniczne)
         - guzy

EUS - gdy guz brodawki Vatera

ERCP - złogi w PŻW
          - badanie inwazyjne, ale można usunąć złogi

cholangiografia

Leczenie: 
- odbarczenie żółtaczki
- nieoperacyjne: ednoskopia, radioterapia zabiegowa
- operacyjne (lecząca/paliatywna)przy: kamica żółciowa
                                                                       uszkodzenie jatrogenne
                                                                      zwężenie dróg żółciowych (pozapalne, pourazowe)
                                                                      nowotwory
                                                                       cholangitis sclerosans

* laparoskopia tylko gdy pacjent jest wydolny oddechowo

choledochotomia - nacięcie przewodu żółciowego wspólnego (laparoskopowo) --> dren Kehra

1/3 środkowa - całkowite usunięcie dr. żółciowych i pęcherzyka + limfadenektomia + zespolenie

o        zespolenie wg Traversa: opuszkowo-jelitowe, zachowanie odźwiernika

o        zespolenie wg Wangh(?): 3 zespolenie do jelita cienkiego - 1 ogon i trzon trzustki, 2 dr. żółciowe, 3 żołądek

o        zespolenie Ichenaga (?) - 1 żołądek, 2 trzustka, 3 dr. żółciowe

1/3 dolna - pankreatoduodenektomia

rekonstrukcja Chagela: trzustka zamiast do jelita, zespolona z żołądkiem