Исследовательская карта больного № 21
1. Фамилия, имя, отчество: Вакрушев Юрий Тимофеевич, 67 лет
2. Отделение №: Грудная хирургия
3. Дата поступления: 13.01.06
4. Дата выписки: 17.02.06
5. Номер истории болезни:694
6. Койко-день:35
7. Группа крови и резус-фактор: 0(I), Rh (+) положительная
8. Домашний адрес:Пензенская обл., п.Золотаревка
9. Место работы: пенсионер
10. Профессия, должность:
11. Краткая история заболевания:Со слов родственников болен с 3.12.05когда появилась фебрильная температура тела, кашель, слабость, одышка. За мед.помощью не обратился. С 3.01.06 ухудшилось состояние, появилась боль в правой половине грудной клетки, одышка,кашель, снизилось АД. В тяжелом состоянии госпитализирован в Золотаревскую участковую больницу. Противошоковые мероприятия. 9.01.06 переведен в Терновскую ЦРБ, диагностирован пневмоторакс справа. Консультация по линии САС торакального хирурга. Консультация торакального онколога, фтизиатра, признаков специфичекого процесса не выявлено. Состояние при поступлении тяжелое.
12. Основной диагноз: острая правосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония. Острый абсцесс верхней доли правого легкого.
13. Сопутствующий диагноз: Правосторонняя паховомошоночная грыжа.
14. Осложнения: Правосторонний гидрогемопневмоторакс, подкожная эмфизема, Пневмомедиастинум, Дыхательная недостаточность 3 степени.Интоксикация, ХПН.
15. Операция (название, длительность, характер послеоперационного периода: нормальный, осложнённый): 13.01.06 Торакоскопия справа (30 мин)
16. ЭКГ: 17.01.06 № 682 Синусовый ритм, ЧСС 93 уд/мин, ЭКГ без выраженной патологии.
17. Клинический анализ крови:
Дата исследования
14.02.06
10.02.06
28.01.06
27.01.06
24.01.06
23.01.06
16.01.06
15.01.06
14.01.06
13.01.06
Гемоглобин, г/л
109
59
103
102
64
72
106
101
108
83
Эритроциты
3,1
2,2
3,5
2,23
2,9
3,7
3,6
Цветовой показатель
0,99
0,8
0,87
0,88
0,86
0,74
0,9
Лейкоциты
10,3
8,8
6,3
7,2
9,8
11,4
11,7
16
23,8
17,6
Палочкоядерные
2
11
7
6
10
8
14
17
9
Сегментоядерные
80
73
65
62
82
87
78
Klawdija