całkowite żywienie pozajelitowe i dojelitowe.docx

całkowite żywienie pozajelitowe i dojelitowe

Leczenie żywieniowe- podawanie drogą pozajelitową lub dojelitową ( lub obiema jednoczesnie) substratów energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w sposób niedostateczny

Po co leczymy żywieniowo?

*pierwotne powikłania:

- zmniejszenie masy ciała

-zmniejszenie stężenia białek

-osłabienie siły mięśniowej

-osłabienie sprawności psychomotorycznej

-uposledzenie odporności ( komórkowej i humoralnej)

- zaburzenia gospodarki wodno- jelitowej

-niedokrwistość niedoborowa

- osłabienie perystaltyki jelit- zaburzenie wchłaniania i trawienia

-zaburzenie układu krążenia: brachykardia, spadek kurczliwości, spadek objętości wyrzutowej, spadek ciśnienia żylnego, gorsze wykorzystanie tlenu,

-zaburzenia ze strony układu oddechowego: zanik mięśni oddechowych, pogorszenie sprawności  wentylacyjnej, skłonności do niedodmy, hipoksji, zapalenie płuc

-nerki: zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, poliuria

-stłuczenie wątroby, spadek produkcji białek

- zmniejszenie masy trzustki

-zaburzenie wydzielania enzymów trawiennych

-zrzeszotnienie kości

* wtórne powikłania:

-wzrost częstości zakażeń

-zaburzenia gojenia ran

-rozejście zespoleń przewodu pokarmowego

-wzrost chorobowości i śmiertelności

-przedłużenie pobytu w szpitalu

przyczyny niedożywienia:

-niewystarczający podaż: anerekcja, zaburzenia motoryki, przeszkoda organiczna ( rak, zwężenie), bulimia, wymioty

- zaburzenia trawienia: stan po resekcji żołądka, niewydolność trzustki

-zaburzenia wchłaniania:

IBD- nieswoiste zapalenie jelit ( ch. Crohna, colitis ulcerosa)

przetoki

SBS ( syndrom chorego budynku)

popromienne zapalenie jelit

-zaburzenia metaboliczne: choroby wątroby, POCHP, przewlekłe ch. nerek, wrzodzone zaburzenia metaboliczne

-zwiększone zapotrzebowanie: urazy, oparzenia, stan septyczny

Ogólne zasady leczenia żywieniowego:

-7-dniowe niewystarczające odżywiania doustne, maksymalnym, dopuszczalnym okresem, który chory może tolerować bez wspomagania żywieniowego

- czas żywienia pooperacyjnego wynosi 7-14 dni (średnio 10) z tym, że włączenie żywienia doustnego powinno być poprzedzone podawaniem przez 3-5 dni zbilansowanej diety przemysłowej

- w tym czasie udaje się przy prawidłowo zaplanowanej podaży i REHABILITACJI uzyskać przyrost masy ciała o 2kg, utrzymanie stężenia albumin, wzrost stężenia białek o krótkim czasie trwania ( prealbumina, transferryna) i wzrost siły mięśniowej

Zasady leczenia żywieniowego

- identyfikacja chorych zagrożonych

-ocena stanu odżywiania

-zaplanowanie sposobu i rodzaju leczenia

-leczenie żywieniowe i jego monitorowanie

Ocena stanu odżywiania

-wywiad żywieniowy, badanie fizykalne, aktualna masa ciała, % utraty masy ciała ( w ciągu ostatnich miesięcy)

-MMS, SGA ( subiektywna, globalna ocena stanu odżywiania ) NRS ( nutritional risk screening)

-BMI = waga / wzrost 2  ( < 17 kg/m2- niedożywienie wymagające interwencji)

-testy antropometryczne ( grubość fałdu nad m. trójgłowym, obwód ramienia)

-Badanie laboratoryjne: albumina, transferryna, prealbumina, WBC

Niedożywienie szpitalne:

×          zabiegi diagnostyczne ( „ proszę zostać na czczo”)

×          Rozwój choroby podstawowej

×          Efekty uboczne stosowanego leczenia ( np. chemio- radio- antybiotykoterapia)

×          dieta szpitalna ( niesmaczna, niskokaloryczna)

×          lekceważenie problemu

Niedożywienie  typu  marasmus

- zmniejszenie masy ciała

-zmniejszenie wskaźników antropometrycznych oraz immunologicznych

-zachowanie prawidłowych stężeń białka i albumin

-następstwo przewlekłego, nie powikłanego głodzenia

-w większości wypadków wystarczające jest uzupełnienie niedoborów na drodze żywienia dojelitowego ( doustne lub zgłębnik)

- żywienie należy rozpoczynać powoli w celu prawidłowego przeprowadzenia readaptacji jelita cienkiego do wchłaniania i trawienia pokarmów

Niedożywienie tupu kwashiorkor

- spadek stężenia białek w surowicy ( szczególnie albumin i innych białek o krótkim okresie półtrwania)

-spadek odporności komórkowej

-w zaawansowanych postaciach: obrzęki, zaburzenia gospodarki elektrolitowej

-często i ludzi pierwotnie dobrze odżywionych po dużym urazie, operacji lub zakażeniu zwłaszcza pod wpływem dużego stresu ( np. u chorego, który po zabiegu otrzymuje jedynie 5% glukozę lub podobne płyny bez uzupełnienia strat białka)

- ze względu na szybki jego rozwój, nie dochodzi do zmniejszenia się rezerw tłuszczowych i masy mięśniowej, wskaźniki antropometryczne pozostawiać mogą w normie

-spadek stężenia albumin, trasnferyny, prealbuminy i całkowitej ilości limfocytów (CLL)

-leczeniem z wyboru jest żywienie dojelitowe

Niedożywienie typu mieszanego

-spadek masy ciała

-spadek stężenia białek w surowicy, zmniejszenie odporności komórkowej, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

-często u chorych w fazie katabolizmu, nie otrzymujących dostatecznej podaży białka i substancji energetycznych lub u chorych z wyniszczeniem typu marasmus po przebytej operacji

-jeśli przeważa niedożywienie typu kwashiorkor, leczeniem z wyboru jest żywienie pozajelitowe

- u wyniszczonych chorych po urazie lub operacji, u których niedożywienie nie zostało rozpoznanie i leczone we wczesnym okresie

różnice pomiędzy głównymi typami niedożywienia

wskazania do leczenia żywieniowego

- utrata masy ciała ( niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy

-BMI < 17 kg / m2

- stężenie albuminy < 3,2 g/ dl

-prealbuminy < 100mg/ dl transferryny <150 mg/dl

-WBC < 1000/ mm3

-stan kliniczny chorego !!

-chory bez cech niedożywienia jeśli planowany okres głodzenia jest dłuższy aniżeli 7-10 dni

-chorzy niedożywieni i/ lub z zaburzeniami połykania jako leczenie przygotowujące i wspomagające radio- chemioterapię

-chorzy terminalni

Wskazania do leczenia żywieniowego- okres pooperacyjny

- kontynuacja leczenie przedoperacyjnego

-stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie

-powikłania ( posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię

-chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną ( przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny)

-leczenie zachowawcze przetok

- jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo- energetycznego w ciągu najbliższych 6 dni

Zapotrzebowanie organizmu- TEORIA

AF- współczynnik aktywności

- przebywanie w łóżku – 1,20

-poruszanie się w łóżku- 1,25

-przebywanie poza łóżkiem – 1.30

IF- współczynnik urazu/ choroby

stan bez powikłań- 1,00

operacja ( nowotwór)- 1.10

posocznica -1,30

zapalenie otrzewnej- 1.40

uraz wielonarządowy- 1,50

oparzenie 30-50%   1,70

oparzenie 70-90%  2,00

TF- współczynnik termiczny

temperatura ciała 38st  - 1.10

39st – 1,20

40st – 1,30

Zapotrzebowanie organizmu- praktyka

zasady praktycznego liczenia zapotrzebowania organizmu w ciągu doby:

aminokwasy 1,2-2,0 g/kg

azot 0,11-0,2 g/kg

energia 35-55 kcal/kg lub Q= 130-180 kcal/ g N

woda: 30-40 ml/kg

energia pozabiałkowa: węglowodany 50-65% tłuszcze 35-50%

Wybór sposobu leczenia żywieniowego zależy od:

-stanu klinicznego chorego

-stopnia i rodzaju niedożywienia

-planowanego czasu żywienia

-okresu stosowania: przed-/ pooperacji

Leczenie żywieniowe- wybór drogi leczenia:

ocena stanu odżywiania- czy działa przewód pokarmowy

TAK- żywienie dojelitowe

NIE- żywienie pozajelitowe

Wybór  sposobu leczenia

na pierwszym miejscu stawia się żywienie drogą przewodu pokarmowego:

-doustna

-zgłębnik nosowo- żołądkowy

-zgłębnik nosowo- jelitowy

-PEG

- mikrojejunostomia

Zalety żywienia dojelitowego

-brak atrofii kosmków jelitowych

-utrzymana bariera jelitowa

-brak translokacji bakteryjnej

-niższy koszt

Żywienie dojelitowe- przeciwwskazania

-rozlane zapalenie otrzewnej

-niedrożność mechaniczna i porażenna

-ciężka biegunka/ nieustępliwe wymioty

-zaburzenia czynności jelit

-przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą płynów

-wstrząs

-wg niektórych autorów: ostra faza OZT

Rodzaje diet

dieta zwykła ( kuchenna)

- założenia które powinny być spełnione

×          zawartośc białka 56g/l ( N= 9 g/l)

×          wartość energetyczna 1160-1750 kcal

-założenia spełniane

...