Podstawy fizjoterapii klinicznej w kardiologii
Zatorowość płucna (PE) jest poważnym i potencjalnie zagrażającym życiu stanem, którego obecność należy podejrzewać w przypadku wielu ostrych zespołów sercowo- płucnych (duszności, bólu w klatce piersiowej, zapaści hemodynamicznej itd.).Występuje powszechnie, ale bardzo często pozostaje nierozpoznana!
Epidemiologia:
Zatorowość płucna występuje u 60 tys. osób rocznie.
Przyczyna 10% zgonów chorych hospitalizowanych.
Jednie 20% - 50% zatorowości płucnej kończącej się śmiercią było wcześniej podejrzewane kliniczne.
Ok. 70% przypadków jest rozpoznawana sekcyjnie!
Zatorowość płucna, czyli zator tętnicy płucnej – polega na zamknięciu lub zwężeniu jednej albo częściej wielu gałęzi tętnicy płucnej niesionym prądem krwi z materiałem zatorowym.
Materiał zatorowy - w większości przypadków jest to materiał skrzeplinowy. W ponad 90 % przypadków jego źródłem są żyły głębokie kończyn dolnych, w mniejszym stopniu żyły miednicy mniejszej (macicy, nerek), żyły powierzchowne kończyn dolnych, jamy „prawego” serca. Znacznie rzadsze są zatory nieskrzeplinowe np. tkanką nowotworową, tłuszczową, płynem owodniowym, powietrzem.
Czynniki ryzyka:
Ø wynikają z Triady Vichrowa:
- zastoju krwi żylnej
- uszkodzenia wewnętrznej warstwy naczyń żylnych
- zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy
Ø są one analogiczne jak w zakrzepicy żylnej ! ! ! !
Ø wywiad zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej (rzadko żylaki Kończyny Dolnej)
Ø zabiegi operacyjne (w znieczuleni powyżej 30 minut)
- klatka piersiowa
- jama brzuszna
- operacje ortopedyczne kończyny dolnej
- operacje onkologiczne miednicy mniejszej
Ø długotrwałe unieruchomienie
Ø wrodzone trombofilie (niedobór biała C, biała S, antytrombiny III )
Ø nabyte trombofilie
Ø choroby mieloproliferacyjne
Ø niewydolnośc serca (z AF)
Ø uraz
Ø otyłośc
Ø odwodnienie
Ø wiek powyżej 40 lat
Ø cewnikowanie prawego serca
Obraz kliniczny zatorowości płucnej:
Ø Nagła duszność
Ø Zasłabnięcie
Ø Ból w klatce piersiowej nasilający się w czasie wdechu
Ø Tachypnoe
Ø Tachykardia
Ø Hipotonia
Ø Często (ok. 50%) objawy zakrzepicy żylnej
Ø Bóle w klatce piersiowej
W ciężkim przypadku:
Ø Ostra niewydolność prawokomorowa (ostre serce płucne) z nabrzmieniem żył szyjnych
Ø Lęk
Ø Sinica
Ø Utrata przytomności lub zaburzenia świadomości
Ø Objawy wstrząsu
Ø Nagły zgon (zator „jeździec”).
Ø - Ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie ( sugerują obecność zatorów w drobnych, dystalnych naczyniach płucnych lub zawał płuca)
Ø - Zasłabnięcie i ból o charakterze wieńcowym są częstsze w masywnych zatorach proksymalnych, wskazując na istotne zaburzenia hemodynamiczne.
Ø - Nietypowe postacie kliniczne (obrzęk płuc, gorączka o niejasnej etiologii, hipotonia ortostatyczna, objawy bronchospastyczne).
Ø - Zatory płuc klinicznie nieme (mikrozatory) prowadzące do rozwoju pozatorowego przewlekłego serca płucnego
Ø - Powtarzające się epizody zatorowania w gałęziach obwodowych tętnic płucnych powodują powstanie narastającej zakrzepicy naczyń płucnych
Ø - Stopniowo rozwija się nadciśnienie płucne, przewlekłe serce płucne, przerost a później poszerzenie prawej komory i cechy niewydolności prawokomorowej.
Diagnostyka:
Ø Powiększenie serca, naczyń 7%
Ø Płyn w jamie opłucnej 23%
Ø Uniesienie przepony 20%
Ø Niedodma 18%
Ø Obrzęk płuc
Ø EKG (elektrokardiografia)
- powiększony odcinek ST – „zator jeździec”
- Niespecyficzne, wykazuje nieprawidłowości jedynie w masywniejszych zatorach
- Obniżenie odcinka ST lub ujemne załamki T w odprowadzeniach V1 – V3
- P pulmonale w II, III, aVF
- Głęboki załamek S w I z załamkiem Q i odwróconym T w III
- Tachykardia i zaburzenia rytmu, najczęściej nadkomorowe.
Ø Echokardiografia:
- Powiększenie prawej komory
- Cechy podwyższonego ciśnienia w tętnicy płucnej
- Niedomykalnośc zastawki trójdzielnej
- Paradoksalna kurczliwość przegrody międzykomorowej
- Możliwość uwidocznienia materiału zatorowego w początkowym odcinku tętnicy płucnej (TEE)
- Wykrycie skrzeplin w jamach prawego serca.
- Zawartość ECHO polega nie na diagnozowaniu PE ale na możliwości wykluczenia innych stanów tj. tamponada, zawał PK, rozwarstwienie aorty u pacjentów z zaburzeniami hemodynamicznymi, u których podejrzewa się masywny zator tętnicy płucnej.
Rola echokardiografii w zatorowości płucnej - rozpoznanie,ocenę wskaźników w echokardiografii
Ø D-dimery: - czułe niespecyficzne! ; podwyższone w wielu różnych stanach ; neo, stany zapalne, po operacjach .
- Wartość badania polega na możliwości wykluczenia PE (• Stężenie poniżej 500ng/ml – ryzyko zatorowości płucnej jest minimalne (95 - 99% pewności), a w połączeniu z PaO2 > 85 mmHg i częstością oddechów poniżej 20/min. – w prawie 100%..
- Są markerem zatorowości płucnej! ! !
- Wzrasta po operacji w chorobach nowotworowych nie w PE ! ! !
Ø USG żył głębokich kończyn dolnych – test uciskowy ( żyła udowa à zapada się à à spadek ciśnienia à nie ma materiału zatorowego)
v Nieinwazyjne, swoiste badanie dla rozpoznania zakrzepicy żył głębokich
v Czułość przy lokalizacji proksymalnej –95-100% , przy dystalnej –70-80 %
v Technika B – mode i Dopplerowska
v Decydującym badaniem jest próba zaciśnięcia światła żyły za pomocą delikatnego ucisku głowicy : całkowite zaciśnięcie wyklucza obecność skrzepliny, niemożność zaciśnięcia sugeruje jej obecność.
Ø Angiografia tętnic płucnych:
v Wysoka czułość i swoistość badania w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich
v Uważana za metodę referencyjną, ale jest badaniem inwazyjnym i czasochłonnym.
v Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy żył głębokich wymaga leczenia p/zakrzepowego nawet gdy nie doszło do inc
v Szybkie i dokładne rozpoznanie jednak kosztowne i inwazyjne
- WYKONANIE : nakłucie żyły głównej dolnej à podanie kontrastu
Ø TK spiralne:
- Nieinwazyjne, kosztowne
- Wykrywa skrzepliny w głównych i segmentowych tętnicach płucnych
Ø ! ! ! ! ! TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA ! ! ! ! ! ! ! !
Cele leczenia:
Ø przywrócenie drożności łożyska naczyniowego
Ø przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu żylnego
Ø zapobieganie ponownym zatorom
Ø
Leczenie heparyną HNF:
Ø Heparyna niefrakcjonowana (bolus. i.r. 5-10 tys. j.) – pierwsze oznaczenie APTT po 4-6 godzinach
Ø Heparyna drobnocząsteczkowa (jeśli pacjent jest stabilny hemodynamicznie)
- Enoxaparyna
- Nadroparyna
- Dalteparyna
Leczenie fibrynolityczne
Wskazania:
Przypadki masywnej zatorowości płucnej przebiegającej z objawami ostrej niewydolności prawokomorowej (ostre serce płucne) ; z hipotonią ; zaburzeniami świadomości ; rt- PA (alteplaza)
Embolektomia płucna – nadal wykonuje się E.P. w sytuacjach nagłego zagrożenia życia;
Filtry zakładane do VCI (do żyły głównej dolnej) – ograniczają przemieszczanie się materiału zatorowego z żył do tętnic płucnych.
Postępowanie profilaktyczne i chorych z zatorowością płucną:
Ø Kontynuacja leczenie przeciwzakrzepowego
- Wlew z HNF pod kontrolą APTT przez 7-10 dni lub heparyna drobnocząsteczkowa
- Doustne antykoagulanty ( INR 23)
Ø Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głównych
Ø Postępowanie profilaktyczne u osób z wysokim zagrożeniem ……..
Rokowanie:
- śmiertelność ok. 30%
Tętniak
Tętniak rozwarstwiający...
Tsuyka