........................................
Pieczęć adresowa pracodawcy
Informacje uzyskane od świadka
Złożone dnia …………...……….. r. w …………………………….
w sprawie ……………………………………………………………
ŚWIADEK
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………
3. Dokument tożsamości ……………………………………………………………
4. PESEL ……………………………………………………………
5. Stanowisko służbowe ……………………………………………………………
6. Miejsce zatrudnienia ……………………………………………………………
7. Adres zamieszkania ……………………………………………………………
……………………………………………………………
W dniu …………….zacząłem prace o godzinie ………….a skończyć miałem o godzinie ……….. Pracowałem w tym dniu na pudełkarce nr, 1 która znajduje się w pobliżu pudełkarki nr 2. Do moich obowiązków należy nadzór nad poprawnym działaniem maszyny pudełkarki. Około godziny 07.50 zauważyłem, że brat, …………., który pracował na pudełkarce nr 2 biegnie z zakrwawioną ręką do umywalki, która znajduje się koło maszyn. Podbiegłem, aby zobaczyć, co się stało i zauważyłem, że kciuk ręki prawej jest cały zakrwawiony. Wziąłem z apteczki bandaż i założyłem na rękę, aby zatamować krwotok. Po chwili zadzwoniłem na pogotowie. W tej samej chwili przybiegły …………..i, czyli Pani ………….. oraz Pani ……………do pomocy. Posadziły go na krześle i tak czekaliśmy na przyjazd pogotowia, które przyjechało natychmiastowo. To tyle, co mi wiadomo na temat wypadku.
Oświadczam co następuje:
………………………..…………………
Podpis świadka
palinka13