WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
w związku z pobytem czasowym w innym państwie UE/EFTA (wyjazd turystyczny)
1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ:
1.1 PESEL:
1.2 Data urodzenia:
1.3 Obywatelstwo:
1.4 Imię (imiona):
1.5 Nazwisko:
1.6 Adres zamieszkania:
1.6.1 Ulica:
1.6.2 Nr domu:
1.6.3 Nr lokalu:
1.6.4 Gmina:
1.6.5 Kod pocztowy:
1.6.6 Miejscowość / Poczta:
1.6.7 Państwo:
1.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:
2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NFZ – zaznaczyć właściwy kwadrat
□ Osoba zatrudniona;
□ Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą;
□ Osoba prowadząca rolniczą działalność gospodarczą (rolnik);
□ Osoba pobierająca świadczenia emerytalne;
□ Osoba pobierająca rentę
□ Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna
□ Student – zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię
□ Osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny
□ Inne niż ww.: ………………………………………………
3. DANE OSOBY OPŁACAJĄCEJ SKŁADKĘ - wypełnić, gdy w pkt. 2 zaznaczono „osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny”
3.1 PESEL:
3.2 Data urodzenia:
3.3 Obywatelstwo:
3.4 Imię (imiona):
3.5 Nazwisko:
3.6 Adres zamieszkania:
3.6.1 Ulica:
3.6.2 Nr domu:
3.6.3 Nr lokalu:
3.6.4 Gmina:
3.6.5 Kod pocztowy:
3.6.6 Miasto:
3.6.7 Państwo:
3.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:
4. INFORMACJE DOTYCZACE WYJAZDU:
4.1 Państwo /(-a):
4.2 Wnioskowany okres na jaki ma być wydana karta: od ………… do …………… .
5. SPOSÓB ODBIORU EKUZ – zaznaczyć właściwy kwadrat i uzupełnić dane:
5.1 Osobiście / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem)*:
□ Pocztą na adres 1)
………………………………………
….…………………………………..
□ we właściwym Oddziale Wojewódzkim
□ w Oddziale Wojewódzkim, w którym złożony został wniosek
□ w …………………. ……………… Oddziale Wojewódzkim NFZ (innym niż ww.)
Proszę o załączenie informacji dotyczącej systemu opieki zdrowotnej w państwie mojego pobytu: □ Tak □ Nie
Oświadczam, iż zostałem poinformowany / zapoznałem się (załącznik nr 1)* z zasadami w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadacza Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz o odpowiedzialności finansowej wynikającej z nieuprawnionego posługiwania się EKUZ zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.)
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego.
Oświadczam iż nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie UE/EFTA.
………………………….. ……………………………………………………………….
Data Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego
* Niepotrzebne skreślić
1) EKUZ może być wysłana na wskazany adres tylko w przypadku, gdy złożony wniosek zawiera podpis oraz wszelkie dane pozwalające na identyfikację osoby.
1/3
EKUZ odebrałem/łam w dniu ………………………. Podpis …………………………………
DODATKOWE INFORMACJE:
Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.
EKUZ wydawana jest wyłącznie osobom, które zostały zgłoszone do ubezpieczenia w NFZ. Brak zgłoszenia skutkuje koniecznością przeprowadzenia dodatkowej weryfikacji prawa do świadczeń przed wydaniem karty.
Wnioskodawca, dla którego OW NFZ nie może potwierdzić faktu posiadania prawa do świadczeń na koszt NFZ, w celu uzyskania EKUZ w związku z wyjazdem na pobyt czasowy do innego państwa UE/EFTA (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny), powinien okazać przy składaniu wniosku następujące dokumenty potwierdzające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ, np.:
...
kredka77