Reumatologia - ćwiczenia 1.docx

Reumatoidalne zapalenie stawów

Podział chorób reumatycznych:

1.       Układowe choroby tkanki łącznej (TZS, Toczeń rumieniowaty układowy)

2.       Zapalenia stawów z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa (ZZSK)

3.       Choroba

4.       Zapalenie stawów towarzyszących zakażeniu

5.       Choroby metaboliczne z zajęciem stawów

6.       Zmiany pozastawowe

7.       Różne zaburzenia (spondyloartropatie seronegatywne)

W przypadku bólu duże znaczenia mają informacje dotyczące:

·         Okoliczności wystąpienia bólu

·         Charakter bólu

·         Czas trwania

·         Umiejscowienie

·         Fazowość

·         Stopnia nasilenia – VAS wizualna skala analogowa bólu (1-10)

DAS 28

Wskaźnik służący do oceny aktywności RZS jest DAS 28, zalecany przez Europejską Ligę ds. zwalczania reumatyzmu (EULAR). Ocenianych jest 28 stawów: barkowe, łokciowe, nadgarstkowe, stawy rąk (śródręczno – paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe) i kolanowe po obu stronach ciała.

DAS 28 oblicza się podstawiając do wzoru liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów zgodnie z 28 ogólną ocenę aktywności choroby dokonaną przez pacjenta za pomocą skali VAS oraz wartości OB. Po 1 h lub CRP.

Im mniejsza wartość DAS 28 tym mniejsza aktywność choroby. Wartość poniżej 2,6 świadczy o remisji, natomiast powyżej 5,1 – o jej wysokiej aktywności.

Klasyfikacja Seyfrieda

1 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch z obciążeniem kończyny płynnie, w pełnym zakresie
2 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch w pełnym zakresie, niewielkie obciążenie powoduje ból
3 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch w odciążeniu płynnie, bez odciążenia ruch wykonywany jest powoli, „skokami”
4 stopień uszkodzenia stawu – badany nie jest w stanie wykonać ruchu czynnego, w warunkach odciążenia ruch wykonywany jest w zakresie mniejszym od biernego zakresu ruchu w danym stawie.

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

RZS – przewlekła, układowa choroba tkanki łącznej, charakteryzuje się nieswoistymi, symetrycznym zapaleniem stawów, zmianami pozastawowymi i narządowymi. (M. Brzosko)

RZS – przewlekła choroba zapalna błony maziowej małych i średnich stawów, prowadząca do uszkodzenia chrząstki stawowej, kości i innych struktur tworzących staw. Choroba ma charakter ogólnoustrojowy. (J. Kucharz)

RZS– dodatkowo są okresy zaostrzeń i remisji, reszta definicji ta sama. (Samborski)

Epidemiologia:

·         W Polsce choroba dotyczy około 1% populacji dorosłych (400 tys.)

·         Zachorowalność wynosi 2-4 osób na 10 tysięcy. Choroba częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn w stosunku 3-4:1

·         Może pojawić się w każdym wieku, najczęściej występuje między 30-60 rż.

Etiologia:

Udział czynników genetycznych jest rozważany. Znaczenie etiologiczne przypisuje się wirusom: różyczki, cytomegalii CMV, Epstina Baar EBV oraz bakteriom: Mikrobakterie, Escherichia coli; palenie tytoniu, hormony płciowe i prolaktyna (kobiety przed menopauzą).

Postacie kliniczne:

Seropozytywna (obecny RF we wczesnym okresie choroby u około 30% chorych, w zaawansowanych postaciach u około 60%)

Seronegatywna, bez obecności RF.

RF (rheumatoid factor) – czynnik reumatoidalny. Autoprzeciwciało rozpoznające czynnik ludzki, IgG zwane RF, które występuje u 60% chorych.

RZS dochodzi do zaburzeń immunologicznych, prowadząc do autoagresji, która doprowadza do niszczenia śródbłonka naczyniowego, stanowiącego źródło mediatorów stanu zapalnego.

Objawy kliniczne:

·         Symetryczne zajęcie stawów śródręczno – paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych, nadgarstkowych

·         Ból

·         Obrzęki stawów

·         Sztywność stawów

·         Spadek masy ciała

·         Stany podgorączkowe

·         Apatia

·         Znużenie

·         Zapalenie ścięgien, pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych

·         Osłabienie mięśni

„błędne koło bólu” : ból à przeciążenie à nadmierne napięcie mięśniowe.

Diagnostyka RZS

Rozpoznanie RZS ustala się na podstawie kryteriów diagnostycznych opracowanych w 1987 roku przez ACR.

Spełnienie czterech z siedmiu kryteriów, takich jak:

·         Sztywność poranna stawów

·         Zapalenie trzech lub więcej stawów

·         Zapalenie stawów ręki

·         Symetryczne zapalenie stawów

·         Guzki reumatoidalne

·         Obecność czynnika reumatoidalnego

·         Zmiany radiologiczne

Rozpoznanie RZS stwierdza się, jeżeli pacjent osiągnie sześć lub więcej punktów zgodnie z poniższymi warunkami:

I domena – zajęcie stawów:

·         1 średni/ duży staw (0 pkt)

·         2-10 średnich/dużych stawów (1 pkt)

·         1-3 małych stawów (2 pkt)

·         4-10 małych stawów (3 pkt)

·         Więcej niż 10 małych stawów (5 pkt)

II domena – badania serologiczne

Ujemy czynnik reumatoidalny (RF) lub przeciwciała przeciw cytrulinowemu peptydowi (CCP) (0 pkt)

III domena – czas trwania zapalenia stawów (błony maziowej):

·         Mniej niż 6 tygodni (0 pkt)

·         6 tygodni lub dłużej (1 pkt)

IV domena – parametry aktywności zapalnej:

·         Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) …

Objawom klinicznym towarzyszą szybko uwidaczniające się zmiany radiologiczne. Do oceny stopnia zaawansowania tych zmian stosuje się skalę Sharpa, Larsena-Dale’a oraz opracowaną w 1949 roku skalę Steinbrockera, która jest nadal często stosowana.

Skala Steinbrockera I-IV

I okres – wczesny:

·         Obraz kliniczny : nieznaczny lub wyraźny obrzęk stawu, bez zniekształceń

·         Obraz RTG: delikatna osteoporoza okołostawowa, bez wyraźnych cech zniszczenia stawów

II okres – zmiany umiarkowane:

·         Obraz kliniczny: ograniczenie zakresu ruchów w stawach przy braku zniekształceń stawów, zaniki mięśniowe (guzki reumatoidalne, przewlekłe zapalenie pochewek ścięgnistych i ścięgien)

·         Obraz RTG: nasilenie osteoporozy okołostawowej, zwężenie szpary stawowej, objawy niszczenia chrząstki i kości

III okres – zmiany zaawansowane:

·         Obraz kliniczny: zniekształcenie stawów, podwichnięcia, nieprawidłowe zaburzenia osi kończyny bez wytworzenia zrostów włóknistych lub kostnych

·         Obraz RTG: wyraźne objawy niszczenia chrząstki i tkanki kostnej, nadżerki na powierzchniach stawowych, częściowe zesztywnienia kostne z objawami podwichnięć stawowych

IV okres – końcowy:

·         Obraz kliniczny : zrost włóknisty

·         Obraz RTG: pełny zrost włóknisty lub kostny, pozostałe zmiany jak w III okresie

!!!!Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, biodrowych, stawów kręgosłupa – opracować.

Zniekształcenia narządu ruchu:

·         Palce butonierkowate

·         Palce typu „łabędzia szyjka”

·         Odchylenie dołokciowe (ulnaryzacja) – w następstwie uszkodzenia, osłabienia lub zerwania prostownika wspólnego palców

·         Podwichnięcie paliczka dalszego względem bliższego w kciuku, tzw. „kaczy dziób”, często towarzyszy przeprost w stawie śródręczno – paliczkowym

·         Wrzecionowaty obrzęk palców – wrzecionowaty kształt palców wywołany zapaleniem błony maziowej stawów międzypaliczkowych bliższych

·         Paluch koślawy – przyczyną niestabilności mięśniowej jest przyśrodkowe odchylenie I kości śródstopia oraz boczne odchylenie palucha. Najbardziej widoczne jest boczne przemieszczenie mięśnia odwodziciela paluch oraz trzeszczki przyśrodkowej.

·         Palce młotkowate i szponiaste – u chorych z palcami szponiastymi charakterystyczne jest nadmierne poszerzenie jamy stawu śródstopno – paliczkowego ze zgięciem w stawach międzypaliczkowych bliższych i dalszych. W wypadku palców młotkowanych zgięcie grzbietowe w stawie śródstopno – paliczkowym jest mniej wydatne.

Objawy pozastawowe:

·         Guzki reumatoidalne – pojawiają się późno u 20-30% chorych, mogą wystąpić po kilku latach choroby. Występowanie: pod skórą, wzdłuż kości łokciowej w pobliżu stawu, miejsca narażone na ucisk (potylica), grzbietowa powierzchnia palców w okolicy stawów, czasami w ścięgnach, narządach wewnętrznych

·         Rumień dłoniowy i podeszwowy

·         Zmiany zanikowe skóry (cienka, pergaminowa)

·         Zapalenia naczyń skórnych

·         Suche zapalenie spojówek

·         Zapalenie twardówki i rogówki

·         Zapalenie opłucnej

·         Obrzęk błony śluzowej fałdów głosowych

·         Osteoporoza wtórna

·         Miażdżyca

·         Zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa

·         Niedokrwistość

·         Powiększenie węzłów chłonnych

Badania laboratoryjne:

·         Przyspieszone OB.

·         Podwyższone wartości CRP

·         Niedokrwistość

·         Nadpłytkowość

·         Markery serologiczne: RF, ACPA

Cele rehabilitacji w RZS:

·         Prewencja deformacji i/lub złamań

·         Zwiększenie zakresu ruchu w stawach

·         Utrzymanie istniejącej siły mięśniowej lub  jej wzrost

·         Poprawa jakości chodu

·         Poprawa funkcjonalności kończyn górnych

·         Poprawa wydolności

·         Utrzymanie równowagi posturalnej

·         Prewencja upadków

·         Utrzymanie ruchomości klatki piersiowej

Podczas planowania programu terapeutycznego należy uwzględnić:

·         Stopień zaawansowania zmian czynnościowych

·         Stopień zaawansowania zmian radiologicznych

·         Wiek chorego

·         Czas trwania choroby

·         Okres choroby (ostry, podostry, remisja)

·         Istniejące deformacje

Test Seyfrieda

I – chory w badanym stawie potrafi wykonać płynny ruch czynny w pełnym zakresie z obciążeniem i bez bólu

·         Ćwiczenia z ½ poru maksymalnego zdrowej kończyny

·         Wskazane spacery w obuwiu amortyzującym kontakt pięty z podłożem po płaskim, nierównym terenie

II- chory potrafi wykonać ruch  czynny w pełnym zakresie, niewielkie obciążenie badanej kończyny powoduje pojawienie się bólu i zaburza jego płynność

·         ćw. wolne

...