Torako wykład 1
W warunkach fizjologicznych obie blaszki otrzewnej oddzielone są od sienie na 7-24mcm, w szczelinie miedzy blaszkami znajduje się 0,1-0,2ml/kg płynu surowiczego.
Przy pełnym wdechu ciśnienie w jamach opłucnowych jest najniższe. W szczytach płuc dochodzi do samoistnych pęknięć niż w podstawach (pęcherze rozedmowe).
Srednie ciśnienie opłucnowe wynosi 5cmH2O, lecz podczas nasilonego wdechu/wydechu wzrasta do -54cmH2O/ +70cmH2O
Odma oplucnowa – to stan kiedy w jamie opłucnej znajduje się powietrze. Rodzaje odmy:
-miejsce przedostawania się powietrza: wewnetrzna (płuca oskrzela tchawica, przełyk) zewnetrzna (przez sciane kp)
- łączność jamy opłucnej z atmosferą: otwarta, zamknieta, zastawkowa(prezna).
Wielkość odmy obliczyć można na podst zdjęcia rtg i odległości opłucnej od sciany kp:
-1cm=15% -2cm=23% -4cm=40%
Szybkość wchłaniania się odmy wynosi 1,25% całkowitej objętości na dobe.
Odmy płaszczowej się nie drenuje tylko leczy zachowawczo jeśli się nie dopełnia.
Objawy odmy: bol w kp idący do barku po str odmy, duszność, sciszony pęcherzyk i bębenek w opuku, ograniczona ruchomość kp, śródpiersie przesunięte na str zdrowa, w skrajnych przypadkach hipoksja i hiperkapnia, przeciek prawo-lewy (przciek krwi z krażenia płucnego do systemowego) w rtg spadniete pluco
Optymalne dreny dla dorosłych 26-40F (6-11mm średnicy wew) , po podłączniu drenu ssanie nie przekraczające 20cmH2O
Torako wykład 2
Liczne złamania żeber dają wiotka klatkę piersiową. Leczenie wiotkiej k.p. polega na zespoleniu jej blachami. Blachy są robione indywidualnie dla każdego żebra. Jest to metoda krwista otwarta zespoleń.
Zjawisko szyby w miąższu płucnym- obszary niedodmowe w miejscu uszkodzenia naczyń włośniczkowych płuc. Pacjent z takimi objawami musi być wentylowany z zastosowaniem + ciśnienia koncowowydechowego. Rana postrzałowa może być przelotowa, styczna, ślepa.
Obrażenia narządów k.p.
-12% obrażeń ciała tyczy się klatki piersiowej
-obrażenia takie dają zab oddechu i hipowolemię
-powstają rany zamknięte i otwarte k.p.. Rany otwarte dzieli się na przenikające i nieprzenikające.
Zagrożenia życia wywołane urazami kp:
-odma, krwotok do opłucnej, tampodnada, stłuczenie serca(objawy jak w świeżym zawale), stłuczenie płuca, uszkodzenie przełyku(zap śródpiersia), rozerwanie tchawicy, rozerwanie przepony i narządy z jb do kp.
Videoskopia- małe nacięcie i wejście do jamy opłucnej, dzięki niej przeprowadzić można małe zabiegi ( zaszyć, oczyścić)
Zabiegi ratujące życie w obrażeniach kp:
-konikopunkcja/tomia/tracheostomia
-punkcja osierdzia,
-nakłucie opłucnej
Prostokąt śmierci w kp: zbiorowisko narządów odp za podstawowe funkcje życiowe (płuca, serce, aorta)
Rany ściany kp: najpierw diagnostyka czy rana penetruje do jamy op i leczenie zachowawcze
Złamania żeber: wystepuje silny bol przy oddychaniu. Pt należy podawać leki p/bolowe. Jest to stan nie wymagający hospitalizacji. W przypadku złamania żeber bardzo możliwe jest stłuczenie pluca. Grożne są złamania 1 i 2 zebra bo biegną w tej okolicy zyly i tetnice podobojczykowe. Natomiast żebra 11 i 12 dają obrażenia narządów jb- sa to obrażenia skojarzone.
Wiotka kp. : OIT i wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem poznowydechowym, a w przypadku dużych obrażen zabieg krwisty. Chorego z wiotką kp należy zaopatrzyć opatrunkami i transportować w pozycji półsiedzącej.
Złamanie mostka: bardzo często jest również stłuczenie serca lub płuca, w stłuczenia serca wzrost markerów zawału, mostek stabilny zostawia się a niestabilny zespala się metodą krwista.
Rana przenikająca do kp: uszkodzenie płuc i narządów kp, postępowanie zależy od tego co się dziej. Przełyk i tchawicę należy szyć do 24h.
Dreny i inwazyjne wkłucia do kp należy wykonywać zawsze po górnym brzegu żebra bo na dole są nerwy i naczynia.
W odmie prężnej przepona s>ię wypłaszcza i blokować się mogą naczynia.
Krwiak opłucnej: >200ml krwi/godzinę z jamy opłucnej przez 4 kolejne godz.
>1l po założeniu drenu i dalsze krwawienie
-powiekszenie krwawienia w kolejnych rtg
-poważne uszkodzenia płuc i innych narządów
Dren z jamy opłucnej usuwa się gdy płuco jest rozprężone, z drenu nie wycieka powietrze i płynu jest <200ml/24h
Dziura w sercu- szycie nićmi na podkładkach by nie ciąć serca.
Obrażenia tchawicy i drzewa oskrzelowego: należy dokonać szybkiej diagnostyki i wprowadzić leczenie. Tchawica jest najczęściej uszkadzana jatrogennie w czasie intubacji. W przypadku uszkodzeń tchawicy wszystko wali do śródpiersia i powstaje odma podskórna na szyi i trzeszczenia.
Mediastinotomia: opróżnienie powietrza ze śródpiersia a później naprawa tchawicy lub oskrzeli
Uszkodzenia przełyku: ciecze chemiczne, jatrogenne, ciala obce,
-treść z przełyku do śródpiersia i triada Mecklera: 1. >40stC, 2. Tachyakardia, 3. Obrzęk szyi, 4.cięzki wstrząs -5. Problemy z połykaniem.
- przełyk należy zszyć i przeprowadzić drenaż śródpiersia
Obrażenia aorty i wielkich naczyń: rokowania na wstępie sa tragiczne
Uraz przepony: niedrożność p.pok., zab oddychania, ciągłość przepony należy odtworzyć . Narządy idą zgodnie z ciśnieniem które w jb jest + a w kp – wiec narządy z jb do kp.
Obrażenia skojarzone- dotyczące 2 jam ciala. Uszkodzeia poniżej 4 p.m-ż od przodu i 8 p. m-ż od tyłu.
Stłuczenie serca: często ze złamaniami żeber w rtg, samo stłuczenie jest poznowidoczne w rtg
Torako wykład 3
Operacja klatki szewskiej sposobem Drewischa:
-klatka szewska : zab w zroście chąstek i kostnej części zeber do czego prowadzą różne procesy zap itd.
-dochodzi do ucisku śródpiersia co daje zab hemodynamiczne rozkurczowe, niedotlenienie utajone, problemy z rozwojem psychicznym i fizycznyem
(operacja Nussa : wstawienie prętów w kp)
- sposób Drewischa: usuwa się chrząstki zebrowe zeber zniekształconych, zostawia się tylko kawalek kostki żeby prawidłowo rosła, następnie nacina się mostek poprzecznie i podłużnie i stabilizuje się drutami Kirschnera, operacja w wieku szkolnym daje dobry efekt kosmetyczny.
Guzy sciany kp: sciana kp zbudowana jest z kostnego skieletu, mieśni m-ż, tkanki łącznej, naczyń, nerwów, naczyń ukł chłonnego.
Do ściany kp nie zalicza się piersi opłucnej sciennej itd.
Wyróżnia się nowotwory części kostnych i miękkich kp., powstają guzy lagodne i złośliwe.
Objawy guza w kp: ból nie jest zależny od guza tylko wiąże się z uciskiem, nie zawsze widoczne są uwypuklenia
Diagnostyka: rtg, tk, mr, biopsja cięko igłowa, otwarta, srodoperacyjna.
Gdy guz ma >5cm należy zawsze ustalić rozpoznanie histopato.
Zasady operacji: wcięcie guza z marginesem jednej przestrzenie m-ż od miejsca nacieku, a w nowotworze zebra usuwa się 2 lub 3 zebra z wolną przestrzenia i marginesem 2-4cm każdego zebra
- po operacji sciany kp może występować zjawisko oddechu opacznego wiec konieczna jest plastyka kp, najlepiej korzystas z mat auto genneych a w nastepniej kolejności ze sztucznych
Oddech opaczny/Inaczej oddech paradoksalny. Gdy ranny wykonuje wdech zdrowym płucem to zasysa powietrze nie tylko z tchawicy, ale również z płuca wyłączonego z oddychania. Podczas wydechu, analogicznie powietrze będzie wydychane przez tchawicę i do chorego płuca. Płuco w uszkodzonej części klatki piersiowej będzie wykonywało ruchy odwrotne do oddechowych. Zamiast wymiany gazowej, część powietrza wędruje z jednego płuca do drugiego pogarszając i tak już upośledzoną wentylację. Zaburzenia tego typu mogą w krótkim czasie doprowadzić do zgonu chorego z powodu niewydolności oddechowej, jeżeli połączenie opłucnej z atmosferą nie zostanie zamknięte.
-zabiegu plastyki nie robi się przy małych guzkach, guzy obejmujące 1-3 zebra, guzy podłopatkowe.
Mat sztuczne do plastyki: wstawki z siatek lub mat twardych
Metoda dachówkowata: wiąże się zebra do siebie a lukę po wycięciu zabezpiecza się siatką
Po operacji na scianie kp sa silne dolegliwości bolowe dlatego należy zastosować wlew z morfiny.
Guzy śródpiersia: wiele roznych nowotworów na malej przestrzenie
-od góry otwór górny kp, tylna pow mostka, przednia pow kregoslupa, blaszki opłucnej, pow przepony.
Wyróżnia się śródpiersie przednie srodkowe tylne i górne
Miejsce przyczepu rękojeści mostka do trzonu mostka do kręgu 5 piersiowego dzieli srodpiersie na gorne i dolne
Podział guzów śródpiersia wg Davis 1987r. :
Neurogenne, grasicy, chloniaki, potworniaki(zarodkowe), mezenchymalne, endokrynne, pierwotne raki, torbiele (osierdzia, oskrzelowe, przełyku inne)
Tętniaki aorty, guzy serca, guzy przełyku, wole zamostkowe, wrodzona przepuklina przeponowa(Mallorego – Weissa), guzy węzłów chłonnych śródpiersia.
Guzy śródpier. Przedniego: guzy grasicy, wole sródpiersiowe, guzy zarodkowe
Guzy części śr. Srodpiersia: chloniaki, torbiel oskrzelowa,
Tylne srodpiersie: guy pochodzenia neurogennego
Guzy zlosliwe srodpiersia to 20% a 80% to zmiany lagodne. Łagodne nie daja one objawów tylko ucisk. Złośliwe dają objawy:
- miejscowe: kaszel, stridor, przesuniecie tchawicy, zespol zgg, ból dysphagia,
-ogólene : gorączka, nuzliwośc mięśni.
Diagnostyka: tk, rtg, mr, usg, kontrast, biopsje, mediastinoskopie, biopsja przez tchawice, videotorakoskopia, sternotomia, tracheostomia i badania markerów nowotworowych jeśli nowotwor jest aktywny endokrynologicznie
Leczenie: usuniecie guza, obniżenie masy guza i odbarczenie odmy srodpiersia, rozpoznanie histopato.
Metody nie operacyjne- radio i chemioterapia
Guzy śródpiersia tylnego: w 95% to guzy neurogenne, potworniaki(elementy roznych tkanek)
Grasiczaki to najczęstrze guzy srodpiersia. Grasiczak nie zawsze = miastenia gravis, lecz jeżeli wystepuje miastenia to duże prawdopodob grasiczaka.
Miastenia (miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba-Goldflama, łac. myasthenia gravis, ang. myasthenia gravis) – nabyta, przewlekła choroba, charakteryzująca się nużliwością (szybkim zmęczeniem i osłabieniem) mięśni szkieletowych. Przyczyną miastenii jest proces autoimmunologiczny, skierowany przeciwko receptorom acetylocholinowym.
Wole zamostkowe: schodzi poniżej rekojesci mostka, srodpiersiowe- dotyka luku aorty, odszczepione- nie polączone z tarczycą i ma unaczynienie od aorty wstepujacej
Wole zamostkowe i szyjne nie jest guzem sroidpiersia!!!
Torako wykład 4
Rak płuca (inaczej rak oskrzela) – najczęstszy nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób[1]. Jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym względem u kobiet[2][3]. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, że największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długoterminowe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy[4]. Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań...
zzz.umed