...........................................                                                            .............................

miejscowość, data

..........................................

..........................................

DANE WNIOSKODAWCY

(nazwa spółki, adres , telefon, fax)

Ministerstwo Finansów

Departament Podatku Akcyzowego i Gier

ul. Świętokrzyska 12

00-916 Warszawa

WNIOSEK O WYDANIE ŚWIADECTWA ZAWODOWEGO

Na podstawie art. 24 i 25 ust. 7 ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. 2009 r., Nr 201, poz. 1540, z późn. zm.) oraz § 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 1 lipca 2010r. w sprawie egzaminu i świadectwa zawodowego (Dz.U. Nr 118 poz. 794) zgłaszam do egzaminu zawodowego osobę/osoby wymienioną/wymienione w załączniki do niniejszego wniosku oraz wnoszę o wydanie świadectwa zawodowego dla ww. osoby/osób.

Do wniosku załączono:

1.      wykaz kandydatów do egzaminu zawodowego;

2.      zakres obowiązków każdego z kandydatów związany z zajmowanym stanowiskiem lub pełnioną funkcją;

3.      oryginał zaświadczenie o niekaralności kandydata lub kopia dokumentu poświadczona za zgodność z oryginałem przez notariusza, adwokata lub radcę prawnego;

4.      kopię koncesji lub zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie gier hazardowych, w przypadku gdy koncesję lub zezwolenie wydaje organ inny niż minister właściwy do spraw finansów publicznych;

5.      regulaminy prowadzonych gier hazardowych, w przypadku gdy regulamin zatwierdza organ inny niż minister właściwy do spraw finansów publicznych;

......................................................

data i podpis osoby uprawnionej

do reprezentowania Wnioskodawcy

Wykaz kandydatów do egzaminu zawodowego