wniosek o wydanie legitymacji.pdf

(82 KB) Pobierz

Wniosek o wydanie legitymacji

osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia

....................................................

miejscowość i data

Imię i nazwisko dziecka

.........................................................................................................

Data i miejsce urodzenia dziecka ........................................................................................................

PESEL..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../......

Adres zamieszkania dziecka

.........................................................................................................

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego ......................................................................................

Adres zamieszkania ..............................................................................................................................

Nr telefonu: ....................................

Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania

o Niepełnosprawności w Bydgoszczy

ul. Toruńska 272, 85-831 Bydgoszcz

Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku

życia, na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności z dnia ..........................................,

wydanego na okres .................................. przez Powiatowy / Wojewódzki* Zespół do Spraw

Orzekania o Niepełnosprawności.

Do wniosku należy dołączyć:

1. kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności.

Oświadczam, że:

Legitymacja poprzednio wydana straciła ważność* - uległa zniszczeniu* - została mi skradziona*

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie moich danych osobowych w celach złożonego

wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. ( Dz. U. z 2002r.

nr 101, poz. 926 ze zm.).

........................................................................

podpis przedstawiciela ustawowego

* niepotrzebne skreślić

Wnioskuje o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności w legitymacji osoby

niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia.

..................................................................................

podpis przedstawiciela ustawowego

INFORMACJA

Istnieje możliwość pisemnego upoważnienia innej osoby do odbioru legitymacji. Osoba

upoważniona winna okazać swój dokument tożsamości oraz osoby niepełnosprawnej.

Istnieje możliwość wysłania legitymacji osoby niepełnosprawnej pocztą. W tym przypadku do

wniosku o wydanie legitymacji należy dołączyć również kserokopię dowodu osobistego (stron

zawierających zdjęcie, numer dowodu i adres zamieszkania osoby ubiegającej się o legitymację).