Druk Nr 2
WYKAZ PRZEDSIĘBIORSTW PODMIOTU LECZNICZEGO
Pieczęć
Lp
Nazwa przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego
Identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego
Adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
Numer telefonuprzedsiębiorstwa podmiotu leczniczego
Adres poczty elektronicznej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego
Adres strony internetowej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego
Numer REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (14-znakowy)
Część VI kodu resortowego
Data rozpoczęcia działalności leczniczej w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego
Data zakończenia działalnościleczniczej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Data
Podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji
ewaaaa6754