KWALIFIKACJA PIELĘGNIARSKA
DO OBJECIA OPIEKA W ZAKŁADACH OPIEKUŃCZO-LECZNICZYCH
I PIELEGNACYJNO-OPIEKUŃCZYCH
1. Ocena pacjenta wg zmodyfikowanej skali Barthel
Imię i nazwisko pacjenta .............................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................................................................................
PESEL .........................................................................................................................................................................................................
Lp
NAZWA CZYNNOŚCI */
WARTOŚĆ PUNKTOWA **/
1.
Spożywanie posiłków
0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść
5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety
10 = samodzielny, niezależny
2.
Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem/siadanie)
0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5 = większa pomoc (fizyczna, jedna, dwie osoby) może siedzieć
10 = mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna)
15 = samodzielny
3.
Utrzymanie higieny osobistej
0 = potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5 = niezależny przy myciu twarzy/ czesaniu się/ myciu zębów/ goleniu się (z zapewnionymi
pomocami)
4.
Korzystanie z toalety (WC)
0 = potrzebuje pomocy
5 = potrzebuje trochę pomocy, ale może zrobić coś sam
10 = niezależny (zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się)
5.
Mycie, kąpiel całego ciała
0 = zależny
5 = niezależny (lub pod prysznicem)
6.
Poruszanie się (po powierzchniach płaskich)
0 = nie porusza się lub < 50 m
5 = niezależny na wózku, wliczając zakręty > 50 m
10 = spacery z pomocą (słowną lub fizyczną) jednej osoby > 50 m
15 = niezależny (ale może potrzebować pomocy np. laski) > 50 m
7.
Wchodzenie i schodzenie po schodach
0 = nie jest w stanie
5 = potrzebuje pomocy (słownej, fizycznej, przenoszenia)
10 = samodzielny
8.
Ubieranie się (i rozbieranie)
5 = potrzebuje pomocy, ale może wykonywać część czynności bez pomocy
10 = niezależny (w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp.)
9.
Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu
0 = nie panuje nad oddawaniem stolca (lub potrzebuje lewatywy)
5 = czasami popuszcza (zdarzenie przypadkowe)
10 = panuje/ utrzymuje stolec
10.
Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego
0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny
10 = panuje/utrzymuje mocz
WYNIKI KWALIFIKACJI ***/
*/ w punktach 1-10 należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan pacjenta i podkreślić
**/ wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości
***/ w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów
Skala:
I. 86 – 100 pkt. – stan pacjenta lekki
II. 21 – 85 pkt. – stan pacjenta średnio ciężki
III. 0 – 20 pkt. – stan pacjenta bardzo ciężki .............................................
podpis
jmuchauk