2
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Jacek Dadan
Asystent: lek. Jerzy Łukaszewicz
Imię i nazwisko : Z.O.
Wiek: 78 lat
Miejsce zamieszkania: Białystok
Data przyjęcia do Kliniki : 19.03.2012r.
Data wypisu: 21.03.2012r.
Rozpoznanie :
Przepuklina pachwinowa prawa
Komorowe zaburzenia rytmu
Nadciśnienie tętnicze
Niewydolnośc krążenia II wg NYHA
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka
Przerost gruczołu krokowego(stan po 3-krotnej resekcji)
Torbiel nerki lewej
Stan po 2-krotnej operacji przepukliny pachwinowej lewej
Jaskra
Uchyłek przełyku
Główne skargi chorego.
Chory lat 78 przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej w celu wykonania planowej operacji przepukliny pachwinowej prawej. Przepuklina odprowadzalna, obecnie praktycznie bezobjawowa, pacjent zgłasza jedynie pojawianie się i powiększanie worka przepukliny w trakcie wysiłku i dłuższego chodzenia, musi ją wtedy podtrzymywać, bo mu przeszkadza w trakcie wykonywanych czynności, odczuwa dyskomfort.
Dotychczasowy przebieg choroby
Pierwsze objawy pojawiły się w lecie 2011r, podczas wysiadania z samochodu pacjent poczuł silne pieczenie i pociąganie w prawej pachwinie, promieniujące do prawego jądra. Dolegliwości ustąpiły samoistnie w spoczynku po około 10 min. W miejscu pieczenia zaczęło się pojawiać kuliste uwypuklenie, które stopniowo się powiększało osiągając rozmiar do ok. 7x3cm. Chory odczuwał dolegliwości w trakcie chodzenia i przy wysiłku fizycznym. Odczuwał wtedy pociąganie i pojawiało się uwypuklenie, znikające po przyciśnięciu lub w pozycji leżącej. Pacjent zgłosił się do poradni chirurgicznej, skąd otrzymał skierowanie na planowy zabieg usunięcia przepukliny. Wcześniej chory był operowany dwukrotnie(2008 i 2010r) z powodu przepukliny pachwiny lewej. Pierwsza była mniejsza, wielkości orzecha laskowego, występowało pieczenie i pociąganie w miejscu powstania przepukliny, druga w tym samym miejscu, nieco większa, niebolesna. Obie przepukliny były odprowadzane, operowane w trybie planowym. Pacjent używa pasa przepuklinowego.
Dolegliwości ze strony innych układów
1. Dolegliwości ogólne
Pacjent w stanie ogólnym dobrym.
2. Dolegliwości ze strony układu oddechowego i układu krążenia.
Pacjent cierpi na napadowy częstoskurcz komorowy, zdiagnozowany we wrześniu 2011 roku, z powodu pojawienia się zasłabnięć bez utraty przytomności oraz uczucia kołatania serca, utrzymujących się przez około miesiąc. Po hospitalizacji na oddziale Kardiologii(październik 2011) i włączeniu leczenia antyarytmicznego, objawy ustąpiły, obecnie pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości. Chory ma obniżoną tolerancję wysiłku, nie odczuwa dolegliwości w spoczynku(Stan hemodynamiczny II w NYHA), cierpi też na nadciśnienie tętnicze.
Chory nie skarży się na dolegliwości ze strony układu oddechowego.
3. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
Pacjent zgłasza okresowe bóle w śródbrzuszu po stronie lewej, nasilające się w stanie głodu, ustępujące po posiłku, niekiedy występuje również pieczenie w przełyku, zgaga, odbijanie treścią pokarmową. Z powodu powyższych objawów w 2010 roku wykonano mu ambulatoryjnie gastroskopię, w której stwierdzono przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. W ramach leczenia włączono IPP, dzięki czemu zmniejszyła się intensywność i częstotliwość dolegliwości. Chory nie zgłasza zaburzeń łaknienia, ilość wypijanych płynów jest prawidłowa. Od około 2 tygodni pacjent oddaje luźne stolce.
4. Dolegliwości ze strony układu moczowego
Chory zgłasza problemy z oddawaniem moczu: uczucie parcia na pęcherz moczowy, zwiększoną częstość oddawania moczu(nawet co pół godziny) oraz zmniejszenie jego objętości(jednorazowo kilka kropel do około 50ml), występuje także nykturia, pacjent musi wstawać przeciętnie 3 razy w ciągu nocy. Bóle w okolicach lędźwiowych oraz ból, pieczenie w cewce moczowej nie występują. Chory cierpi na przerost gruczołu krokowego od 2005r., doszło wtedy do zatrzymania moczu. Pacjent 3krotnie przebył prostatektomię, ostatnią w czerwcu 2009r.
5. Dolegliwości ze strony narządu ruchu
Chory cierpi na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa szyjnego. Pacjent zgłasza sztywność karku, ograniczoną ruchomość i bóle odcinka szyjnego kręgosłupa promieniujące do lewej kończyny górnej z uczuciem mrowienia, drętwienia palców tej ręki. Chory zgłasza również bóle zwyrodnieniowe kolan, stosuje doraźnie miejscowo maści i żele rozgrzewające.
6. Dolegliwości ze strony układu nerwowego i narządów zmysłów
Pacjent cierpi na jaskrę od około 6 lat, zgłasza również problemy ze słuchem oraz ciągły szum w uchu lewym, chory skarży się na pogorszenie pamięci i trudności w zapamiętywaniu oraz orientacji, nie podaje innych dolegliwości w zakresie układu nerwowego.
Przebyte choroby
- około 15 lat temu epizod bólu, krwawienia z odbytu przy oddawaniu stolca, pacjent przebył zabieg chirurgiczny w okolicy odbytu, brak dokumentacji medycznej
- jaskra, stwierdzona około 6 lat temu, chory stosuje krople oczne(Travatan, Azopt), brak dokumentacji medycznej
- przerost gruczołu krokowego, stan po 3krotnej resekcji
- torbiel nerki lewej
- nadciśnienie tętnicze
- niewydolność krążenia II wg NYHA
- 2008 i 2010r. przepuklina pachwinowa lewostronna, 2krotnie operowana
- 2007r.stwierdzone przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, uchyłek przełyku
- 09.2009r. hospitalizacja na oddziale chorób wewnętrznych z powodu zasłabnięć, stwierdzony napadowy częstoskurcz komorowy
- 10.2011r. hospitalizacja na oddziale kardiologii, z powodu wykrycia napadowego częstoskurczu komorowego
- 11.2011r. hospitalizacja na oddziale neurologii, z powodu bólu i sztywności odcinka szyjnego kręgosłupa, stwierdzona choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego
Wywiad socjalno-bytowy
Chory z zawodu jest technikiem budowlanym, przez wiele lat pracował nadzorując budowy dróg, obecnie jest na emeryturze. Pacjent jest żonaty, ma dwoje zdrowych dzieci. Chory mieszka z żoną w Białymstoku, w mieszkaniu w bloku, swoje warunki bytowe określa jako dobre, nie ma zwierząt. Utrzymuje umiarkowaną aktywność fizyczną, pracuje na działce. Przestrzega diety niskotłuszczowej. Nigdy nie palił papierosów oraz nie nadużywał alkoholu. W wywiadzie cukrzyca typu 2go u otyłej matki, rodzice zmarli w wieku podeszłym, brak innych chorób przewlekłych i nowotworowych w rodzinie.
Wywiad rodzinny
W wywiadzie dwoje zdrowych dzieci, cukrzyca typu 2go u otyłej matki, rodzice zmarli w wieku podeszłym, brak innych chorób przewlekłych i nowotworowych w rodzinie.
Badanie przedmiotowe:
I. Badanie stanu ogólnego
Chory w stanie ogólnym dobrym, przytomny, w pełnym kontakcie słowno - logicznym. Położenie ciała dowolne. Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa, odpowiednia dla wieku.
Wzrost
Waga
Ciepłota
Tętno
Ciśnienie krwi
167cm
70 kg
36,6°C
64/min
130/70 mmHg
Skóra i tkanka podskórna
Zabarwienie skóry prawidłowe, ucieplenie w miejscach symetrycznych jednakowe. Napięcie, sprężystość i wilgotność w granicach normy. Brak obrzęków, żylaki prawego podudzia, bez cech zmian troficznych w obrębie podudzi, tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta. W lewej pachwinie obecna skośna blizna po 2krotnej operacji przepukliny pachwinowej, długości około 6cm. Węzły chłonne (karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym) niewyczuwalne, niebolesne, skóra nad węzłami nie zmieniona.
Temperatura ciała – 36,7
II. Badanie szczegółowe głowy i szyi
Czaszka o normalnej wielkości i kształcie, symetryczna, prawidłowe owłosienie. Uciskowo i opukowo niebolesna. Twarz symetryczna, mimika zachowana, brwi, rzęsy prawidłowe, szpary oczne symetryczne, spojówki różowe, wilgotne, gałki osadzone prawidłowe, ruchome, patologiczne objawy oczne ujemne, źrenice równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowa reakcja na światło, zbieżność, nastawność, odruch skrzyżowany na światło prawidłowy. Nos symetryczny, drożny. Uszy- małżowiny uszne prawidłowe, wyrostek sutkowaty niebolesny uciskowo, przewód słuchowy drożny, bez wydzieliny patologicznej. Jama ustno-gardłowa: wargi prawidłowym zabarwione, śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian patologicznych, język wilgotny, ruchomy, symetryczny, łuki podniebienne, gardło prawidłowe, proteza). Szyja symetryczna, ograniczona ruchomość i wzmożenie napięcia mięśni karku. Tarczyca niepowiększona, niebolesna dotykowo.
III. Badanie kończyn
Kończyny górne i dolne symetryczne, prawidłowa ruchomośc.
IV.Kręgosłup
Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zachowane. Ruchomość czynna i bierna kręgosłupa szyjnego ograniczona, wzmożenie napięcia mięśni karku. Kończyny górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń, zmian krzywiczych, symetryczne, mięśnie rozwinięte prawidłowo, odpowiednio dla wieku, bez znaczących zaników. Ograniczenie Ruchomości w stawach kolanowych.
V. Klatka piersiowa.
Symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej, tor oddychania brzuszny, drżenie piersiowe prawidłowe, ,bez cech duszności.
Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc prawidłowe, kończą się na poziomie 10. żebra w linii łopatkowej i 8. żebra w linii pachowej. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Bez zmian patologicznych.
Serce: okolica przedsercowa niezmieniona, uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo – obojczykowej w 5. lewym międzyżebrzu, granice stłumienia względnego prawidłowe, czynność serca miarowa, o częstości 64/min., tony serca ciche, o prawidłowej akcentacji, brak tonów dodatkowych, tętno obwodowe wyczuwalne na czterech kończynach, miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wypełnione.
VI. Jama brzuszna
Brzuch równomiernie wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, symetryczny . Stawiania się żołądka i jelit, rozstępów mięśniowych, krążenia obocznego nie stwierdza się . Osłuchiwaniem stwierdza się średniożywe ruchy perystaltyczne .Tarcie otrzewnej nie stwierdza się . Brzuch miękki, napięcie powłok prawidłowe.
Bolesność ograniczona w miejscu blizny po operacji usunięcia przepukliny pachwinowej lewostronnej oraz ograniczona bolesność uciskowa w nadbrzuszu lewym, w rzucie żołądka. Obmacywaniem głębokim oporów patologicznych nie stwierdza się. Objawy otrzewnowe ujemne, brak cech płynu w jamie otrzewnej, odgłos opukowy bębenkowy, objaw Chełmońskiego ujemny, wątroba i śledziona nie powiększone, trzustka niebolesna, perystaltyka prawidłowa. Przepuklina pachwinowa prawostronna niewidoczna, oglądaniem, niewyczuwalna palpacyjnie w pozycji leżącej, brak bolesności uciskowej w rzucie kanału pachwinowego.
Badanie kanału pachwinowego w pozycji stojącej: po stronie prawej przepuklina niewyczuwalna w mosznie ani kanale pachwinowym, pojawia się podczas kaszlu, uderzając o opuszkę wprowadzonego palca. Pacjent nie zgłasza dolegliwości. Po stronie lewej nie stwierdza się zmian patologicznych, jednak chory podaje pieczenie i bolesność przy badaniu.
VII. Układ moczowo-płciowy
Oglądaniem nie stwierdza się uwypukleń w okolicach lędźwiowych ani podżebrowych. Nerki niewyczuwalne. Objaw Goldflamma obustronnie ujemny. Bolesności w rzucie moczowodów nie stwierdza się. Pęcherz moczowy nie wystaje ponad spojenie łonowe.
Badania dodatkowe:
1. Morfologia krwi obwodowej
WBC 6,4 x10 3/ml (4-10)
RBC 4,28 x10 6/ml (4,5-6)
HGB 14,2 g/dl (14-18)
HCT 42,2 % (40-54)
MCV 98,5 fl (80-94)
MCH 33,2 pg (27-34)
MCHC 33,7 g/dl (31-37)
RDW 14,7 % (11,5-14,5)
HDW 2,38 d/dl (2,2-3,2)
PLT 191 x10 3/ml (130-350)
MPV 10,2 ...
Clara_Oswald