Podanie.pdf

(13 KB) Pobierz

Miejscowość, data …………………………..

Nazwisko ................................................................

Imiona .....................................................................

Adres zam. .............................................................

................................................................................

PESEL ...................................................................

telefon kontaktowy ................................................

PODANIE

Ze względu na sytuacje zdrowotną zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do

Samodzielnego

w Celejowie.

Równocześnie oświadczam,

że

wyrażam zgodę na ponoszenie odpłatności za

zakwaterowanie i wyżywienie w Zakładzie, zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Publicznego

Psychiatrycznego

Zakładu

Opiekuńczo-Leczniczego

.....................................................................

Podpis osoby ubiegającej się o umieszczenie.