561f5dfa71822_z.pdf

(795 KB) Pobierz
HIGHLIGHTS
AKTUALIZACJA WYTYCZNYCH AHA W ZAKRESIE
RESUSCYTACJI KRĄŻENIOWO-ODDECHOWEJ
I DORAŹNEGO POSTĘPOWANIA W ZABURZENIACH
KRĄŻENIA Z 2015 ROKU
Aktualizacja Wytycznych AHA w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej i doraźnego
postępowania w zaburzeniach krążenia z 2015 roku – przegląd najważniejszych informacji
1
Spis treści
Wstęp
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Kwestie etyczne
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Systemy opieki i ciągłe podnoszenie jakości
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Podstawowe czynności resuscytacyjne u osób dorosłych i jakość RKO:
RKO wykonywana przez świadka zdarzenia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Podstawowe czynności resuscytacyjne u osób dorosłych i jakość RKO:
Podstawowe czynności resuscytacyjne (BLS) wykonywane przez
personel medyczny
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Alternatywne metody i sprzęt pomocniczy w RKO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
Zaawansowane czynności resuscytacyjne u osób dorosłych
. . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Opieka poresuscytacyjna .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Ostre zespoły wieńcowe
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Sytuacje szczególne w resuscytacji
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Podstawowe czynności resuscytacyjne u dzieci i jakość RKO
. . . . . . . . . . . . . . . .
20
Zaawansowane czynności resuscytacyjne u dzieci
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Resuscytacja noworodka .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
Edukacja
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Pierwsza pomoc
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Literatura
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
Podziękowania
American Heart Association pragnie podziękować następującym osobom za ich wkład w opracowanie tej publikacji: Mary Fran Hazinski, RN,
MSN; Michael Shuster, MD; Michael W . Donnino, MD; Andrew H . Travers, MD, MSc; Ricardo A . Samson, MD; Steven M . Schexnayder, MD;
Elizabeth H . Sinz, MD; Jeff A . Woodin, NREMT-P; Dianne L . Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C . Brooks, MHSc, MD; Clifton W . Callaway,
MD, PhD; Allan R . de Caen, MD; Monica E . Kleinman, MD; Steven L . Kronick, MD, MS; Eric J . Lavonas, MD; Mark S . Link, MD; Mary E . Mancini,
RN, PhD; Laurie J . Morrison, MD, MSc; Robert W . Neumar, MD, PhD; Robert E . O’Connor, MD, MPH; Eunice M . Singletary, MD; Myra H .
Wyckoff, MD oraz AHA Guidelines Highlights Project Team .
Wydanie polskie: Joanna Fąferek; Jerzy Jaskuła; Katarzyna Ostręga; dr n . med . Michał Starosolski oraz międzynarodowy zespół redakcyjny
dokumentu Aktualizacja wytycznych AHA w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej i doraźnego postępowania w zaburzeniach
krążenia z 2015 roku - przegląd najważniejszych informacji
© 2015 American Heart Association
Wstęp
W niniejszej publikacji zawarto najważniejsze informacje oraz
zmiany w
Wytycznych American Heart Association
(AHA)
w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej
(RKO)
oraz
doraźnego postępowania w zaburzeniach krążenia
(ECC) z 2015
roku . Została ona opracowana z myślą o osobach wykonujących
resuscytację oraz instruktorach AHA i koncentruje się na wynikach
badań naukowych oraz zaleceniach dotyczących resuscytacji,
które są najbardziej istotne lub kontrowersyjne, bądź też będą
skutkowały zmianami w sposobie prowadzenia resuscytacji i
szkoleń w tym zakresie . Dodatkowo zawarto w niej przesłanki
dla wprowadzonych zaleceń .
Ze względu na fakt, że niniejsza publikacja stanowi jedynie
przegląd najważniejszych informacji, nie zawiera ona odniesień
do opublikowanych wyników badań stanowiących podstawę
sformułowania wskazań, ani nie wymienia klas zaleceń lub
poziomów dowodowych . W celu uzyskania bardziej szczegółowych
informacji i odniesień do piśmiennictwa, czytelnicy powinni
zapoznać się z
Aktualizacją Wytycznych AHA w zakresie
resuscytacji krążeniowo-oddechowej i doraźnego postępowania
w zaburzeniach krążenia z 2015 roku,
łącznie z zawartym tam
Ilustracja 1
Podsumowaniem wykonawczym
1
, opublikowanych w czasopiśmie
Circulation
w październiku 2015 r ., jak również ze szczegółowym
podsumowaniem wyników badań naukowych dotyczących
resuscytacji zawartych w dokumencie
2015 International Consensus
on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations
(Międzynarodowe stanowisko w zakresie danych naukowych oraz
zaleceń terapeutycznych dotyczących resuscytacji krążeniowo-
oddechowej i doraźnego postępowania w zaburzeniach krążenia
z 2015 roku), opublikowanym równocześnie w czasopismach
Circulation
2
oraz
Resuscitation
3
.
Aktualizacja Wytycznych AHA w zakresie resuscytacji krążeniowo-
oddechowej i doraźnego postępowania w zaburzeniach krążenia
z 2015 roku
jest wynikiem międzynarodowej oceny dowodów
naukowych, w której udział wzięło 250 recenzentów z 39 krajów .
Proces przeglądu systematycznego przeprowadzonego przez
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) w
2015 roku był znacząco inny niż w roku 2010 . W procesie
przeglądu systematycznego w 2015 roku grupy robocze ILCOR
ustaliły priorytetowe zagadnienia, wybierając te, dla których
istniały nowe lub kontrowersyjne dane naukowe, wystarczające
do przeprowadzenia przeglądu systematycznego . Dzięki temu
ustaleniu w 2015 roku przeprowadzono mniej przeglądów (166)
niż w 2010 roku (274) .
Nowy system klasyfikacji AHA dla klas zaleceń i poziomów dowodowych*
KLASA (SIŁA) ZALECEŃ
KLASA I (SILNE ZALECENIE)
Sugerowane wyrażenia podczas pisania zaleceń:
◾
Jest zalecany/zaleca się
◾
Jest wskazany/przydatny/skuteczny/korzystny
◾
Należy wykonywać/podawać/inne
◾
Wyrażenia porównujące skuteczność†:
•
Leczenie/strategia A jest zalecane(a)/wskazane(a) zamiast
leczenia/strategii B
•
Należy wybrać leczenie A zamiast leczenia B
POZIOM DOWODOWY (JAKOŚĆ DOWODÓW)‡
Korzyść >>> Ryzyko
POZIOM A
◾
Dowody wysokiej jakości‡ z więcej niż 1 kontrolowanego,
randomizowanego badania
◾
Meta-analizy kontrolowanych, randomizowanych badań wysokiej jakości
◾
Jedno lub więcej kontrolowanych, randomizowanych badań
potwierdzonych badaniami rejestrowymi wysokiej jakości
POZIOM B-R
Korzyść >> Ryzyko
(Badania randomizowane)
◾
Dowody o średniej jakości‡ z co najmniej 1 kontrolowanego,
randomizowanego badania
◾
Meta-analizy kontrolowanych, randomizowanych badań
średniej jakości
KLASA IIa (ŚREDNIE ZALECENIE)
Sugerowane wyrażenia podczas pisania zaleceń:
◾
Jest uzasadniony
◾
Może być przydatny/skuteczny/korzystny
◾
Wyrażenia porównujące skuteczność†:
POZIOM B-NR
(Badania nierandomizowane)
•
Leczenie/strategia A jest prawdopodobnie zalecane(a)/
wskazane(a) zamiast leczenia/strategii B
•
Uzasadniony jest wybór leczenia A zamiast leczenia B
◾
Dowody średniej jakości
‡
z co najmniej 1 dobrze zaplanowanego
i dobrze przeprowadzonego badania nierandomizowanego,
obserwacyjnego lub rejestrowego
◾
Meta-analizy takich badań
KLASA IIb (SŁABE ZALECENIE)
Sugerowane wyrażenia podczas pisania zaleceń:
◾
Może być uzasadniony
Korzyść ≥ Ryzyko
POZIOM C-LD
(Ograniczone dane)
◾
Randomizowane lub nierandomizowane badania obserwacyjne
lub rejestrowe z ograniczeniami dotyczącymi ich planowania
lub przeprowadzania
◾
Meta-analizy takich badań
◾
Badania fizjologiczne lub badania mechanizmów u ludzi
◾
Można rozważyć
◾
Przydatność/skuteczność jest nieznana/niejasna/niepewna
lub nieugruntowana
KLASA III: Brak korzyści (ŚREDNIE ZALECENIE)
Korzyść = Ryzyko
(
Zasadniczo używa się jedynie poziomu dowodowego A lub B)
Sugerowane wyrażenia podczas pisania zaleceń:
◾
Nie jest zalecany/nie zaleca się
◾
Nie jest wskazany/przydatny/skuteczny/korzystny
◾
Nie należy wykonywać/podawać/inne
POZIOM C-EO
(Opinia ekspertów)
Zgodna opinia ekspertów oparta na doświadczeniu klinicznym
Klasa zaleceń i poziom dowodowy są określanie niezależnie (każdej klasie zaleceń można przypisać
dowolny poziom dowodowy).
KLASA III: Szkoda (SILNE ZALECENIE)
Ryzyko > Korzyści
Sugerowane wyrażenia podczas pisania zaleceń:
◾
Potencjalnie szkodliwy
◾
Szkodzi
◾
Wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością/śmiertelnością
◾
Nie należy wykonywać/podawać/inne
Zalecenie z poziomem dowodowym C nie oznacza, że jest ono słabe. Wiele ważnych pytań klinicznych
zawartych w wytycznych nie nadaje się do uwzględnienia w badaniach klinicznych. Chociaż
kontrolowane, randomizowane badania nie są dostępne, może istnieć bardzo jasny konsensus
kliniczny, że dane badania lub terapie są przydatne lub skuteczne.
* Należy określić wynik leczenia lub wynik interwencji (lepszy wynik kliniczny, lepsza trafność
diagnostyczna, dodatkowe informacje prognostyczne).
† Dotyczy zaleceń w zakresie porównywania skuteczności (klasa zaleceń I i IIa; tylko
poziom dowodowy A i B), w badaniach stosujących wyrażenia porównawcze powinny
być przeprowadzone bezpośrednie porównania ocenianych terapii lub strategii.
‡ Metoda oceny jakości rozwija się, obejmując stosowanie wystandaryzowanych, powszechnie
używanych i zatwierdzonych narzędzi klasyfikacji dowodów, a w przypadku przeglądów
systematycznych — włączenie komisji przeglądającej dowody naukowe.
COR — klasa zaleceń; EO — opinia ekspertów; LD — ograniczone dane;
LEO — poziom dowodowy; NR — badania nierandomizowane;
R — badania randomizowane; RCT — kontrolowane, randomizowane badanie.
Aktualizacja Wytycznych z 2015 r. - Highlights
1
Oprócz wyboru zagadnień w 2015 roku wprowadzono dwie
dodatkowe zmiany w samym procesie przeglądu . Po pierwsze,
z myślą o poprawie spójności i jakości przeglądów systematycznych
w 2015 roku, recenzenci stosowali wysoce zorganizowany
i odtwarzalny system przeglądu dowodów naukowych Grading
of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation
(GRADE;
www .gradeworkinggroup .org) .
Po drugie, recenzenci
z całego świata mogli również współpracować ze sobą,
korzystając ze stworzonej specjalnie do tego celu platformy
internetowej (Systematic Evidence Evaluation and Review
System, SEERS), przeznaczonej do wspomagania wielu etapów
procesu oceny . Witryna SEERS posłużyła do opublikowania
wersji roboczych opracowanego przez ILCOR dokumentu
2015 International Consensus on CPR and ECC Science With
Treatment Recommendations
oraz przedstawienia komentarzy
na jego temat . Aby dowiedzieć się więcej na temat systemu
SEERS oraz zapoznać się z pełną listą wszystkich przeglądów
systematycznych przeprowadzonych przez ILCOR, należy
odwiedzić stronę
www .ilcor .org/seers .
Aktualizacja Wytycznych AHA w zakresie resuscytacji
krążeniowo-oddechowej i doraźnego postępowania
w zaburzeniach krążenia z 2015 roku
różni się istotnie od
poprzednich wersji.
Komitet ECC ustalił, że
Aktualizacja
z roku
2015 będzie dotyczyć
wyłącznie
zagadnień uwzględnionych
podczas przeglądu dowodów naukowych przez ILCOR w 2015 roku
lub zgłoszonych przez sieć szkoleniową AHA . Podjęcie takiej decyzji
gwarantuje jeden standard oceny dowodów naukowych w procesie
opracowanym przez ILCOR . W konsekwencji
Aktualizacja
Wytycznych AHA w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej
i doraźnego postępowania w zaburzeniach krążenia z 2015 roku
nie stanowi rewizji całości
Wytycznych AHA z 2010 roku .
Taka zintegrowana wersja jest dostępna na stronie internetowej
ECCguidelines .heart .org .
Publikacja dokumentu
2015 International Consensus on CPR and
ECC Science With Treatment Recommendations
(Międzynarodowe
stanowisko w zakresie podstaw teoretycznych oraz zaleceń
terapeutycznych dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej
i doraźnego postępowania w zaburzeniach krążenia z 2015
roku) rozpoczyna ciągły proces przeglądu dowodów naukowych
dotyczących resuscytacji . Zagadnienia, których przeglądu
dokonano w 2015 r . będą w razie potrzeby aktualizowane oraz
uzupełniane o nowe tematy . Dostęp do najbardziej aktualnych
danych naukowych dotyczących resuscytacji i ich oceny
przez ILCOR można uzyskać w witrynie SEERS . W przypadku
pojawienia się wystarczającej liczby dowodów naukowych
stanowiących podstawę do wprowadzenia zmian w Wytycznych
AHA w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej i doraźnego
postępowania w zaburzeniach krążenia, zmiany takie zostaną
dokonane i przekazane klinicystom oraz sieci szkoleniowej AHA .
W Aktualizacji Wytycznych z 2015 roku wykorzystano najnowszą
wersję opracowanych przez AHA definicji klas zaleceń i poziomów
dowodowych (Ilustracja 1) . Czytelnicy mogą zauważyć, że ta
wersja zawiera zmodyfikowaną wersję zalecenia klasy III: brak
korzyści, do stosowania w rzadkich sytuacjach, gdy dowody
naukowe przemawiają za tym, że w badaniach wysokiej lub
średniej jakości [poziom dowodowy (ang . Level of Evidence; LOE)
odpowiednio A lub B] wykazano, iż strategia nie jest lepsza niż
metoda kontrolna . Zmodyfikowano także poziomy dowodowe .
Poziom dowodowy B jest obecnie podzielony na poziom dowodowy
B-R (badania randomizowane) i poziom dowodowy B-NR (badania
nierandomizowane) . Poziom dowodowy C jest obecnie podzielony
na poziom dowodowy C-LD (ograniczone dane) i poziom
dowodowy C-EO (opinia ekspertów) .
Jak przedstawiono w niedawno opublikowanym raporcie Institute
of Medicine
4
i odpowiedzi AHA na ten raport zawierającej wspólne
stanowisko w sprawie doraźnego postępowania w zaburzeniach
krążenia
5,
należy w dalszym ciągu rozwijać naukę dotyczącą
resuscytacji oraz jej praktykę . Należy podjąć wspólny wysiłek
mający na celu finansowanie badań naukowych dotyczących
resuscytacji w nagłym zatrzymaniu krążenia w stopniu podobnym,
Ilustracja 2
Rozkład procentowy klas zaleceń
oraz poziomów dowodowych
wszystkich 315 zaleceń ujętych
w Aktualizacji Wytycznych AHA z 2015 roku
Klasy zaleceń z 2015 roku
Klasa III: Brak korzyści
2%
Klasa III: Szkodliwe
5%
Klasa I
25%
Klasa IIb
45%
Klasa IIa
23%
Poziomy dowodowe (LOE)
LOE A
1%
LOE C-EO
23%
LOE B-R
15%
LOE B-NR
15%
LOE C-LD
46%
Rozkład procentowy 315 zaleceń.
jak w przypadku badań naukowych poświęconych nowotworom
i udarom, przeprowadzonym w ciągu ostatnich 2 dziesięcioleci . Luki
w badaniach naukowych widać wyraźnie, gdy przeanalizuje
się zalecenia zawarte w Aktualizacji Wytycznych z 2015 roku
(Ilustracja 2) . Podsumowując, poziomy dowodowe i klasy zaleceń
dotyczące resuscytacji są niskie i tylko 1% wszystkich zaleceń z
2015 roku (3 z 315) bazuje na dowodach naukowych o najwyższym
poziomie (A), a tylko 25% zaleceń (78 z 315) jest oznaczonych jako
klasa I (mocne zalecenie) . Większość (69%) zaleceń Aktualizacji
Wytycznych z 2015 roku jest poparta dowodami naukowymi o
najniższym poziomie (C-LD lub C-EO), a niemal połowa (144 z 315,
45%) została zakwalifikowana do klasy IIb (słabe zalecenie) .
Podczas oceny dowodów naukowych przez ILCOR i pracami
nad Aktualizacją Wytycznych z 2015 roku uczestnicy ściśle
przestrzegali wymagań AHA dotyczących ujawniania konfliktu
interesów . Członkowie AHA przeanalizowali ponad 1000 zgłoszeń
konfliktów interesów; żaden z przewodniczących oraz co najmniej
50% członków grup piszących wytyczne nie mogło mieć istotnych
konfliktów interesów .
2
American Heart Association
Kwestie etyczne
Wraz z rozwojem praktyki resuscytacji należy poszukiwać
odpowiedzi na problemy etyczne . Prowadzeniu resuscytacji
towarzyszy konieczność podejmowania wielu trudnych
decyzji etycznych . Z podobnymi dylematami musi się
zmierzyć personel medyczny rozstrzygający o wdrożeniu lub
zaprzestaniu leczenia u osób z chorobami układu krążenia .
Kwestie etyczne dotyczące tego, czy rozpocząć RKO lub kiedy ją
zakończyć są złożone i mogą różnić się w zależności od warunków
(szpitalne, pozaszpitalne), poziomu wyszkolenia ratowników (poziom
podstawowy lub zaawansowany) i pacjentów (noworodki, dzieci,
dorośli) . Chociaż od czasu opublikowania Wytycznych z 2010 roku
zasady etyczne nie uległy zmianie, podczas przeglądu dowodów
naukowych zaktualizowano dane wywołujące dyskusje nad
kwestiami etycznymi . Proces przeglądu dowodów naukowych przez
ILCOR w 2015 roku i wynikająca z niego Aktualizacja Wytycznych
AHA obejmują kilka aktualizacji danych naukowych mających wpływ
na podejmowanie decyzji etycznych w przypadku pacjentów w
okresie około nagłego zatrzymania krążenia, w trakcie i po nim .
mogą oni podejmować prawomocnych decyzji — z użyciem języka
i informacji odpowiednich do poziomu rozwoju pacjenta . Ponadto
termin
ograniczenie opieki
zastąpiono terminem
ograniczenie
interwencji .
Zwiększyła się także dostępność formularza Physician
Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) — nowej metody
prawnie umocowanej identyfikacji osób, u których należy ograniczyć
określone interwencje u schyłku życia, zarówno w placówkach
opieki zdrowotnej, jak i poza nimi . Pomimo nowych doniesień o
braku zależności pomiędzy powodzeniem przeszczepu nerki i
wątroby pobranych od dorosłych dawców a wykonywaniem u
dawcy RKO, pobieranie narządów do przeszczepu po resuscytacji
pozostaje kwestią kontrowersyjną . Różne punkty widzenia na istotne
kwestie etyczne związane z pobieraniem narządów od dawców w
sytuacjach nagłych, będące tematem trwającej debaty na ten temat,
podsumowano w rozdziale „Część 3: Kwestie etyczne” Aktualizacji
Wytycznych z 2015 roku .
Systemy opieki i ciągłe podnoszenie jakości
Aktualizacja Wytycznych z 2015 roku przedstawia zainteresowanym
nowe spojrzenie na systemy opieki, rozróżniając wewnątrzszpitalne
zatrzymanie krążenia (ang . in-hospital cardiac arrest; IHCA) od
pozaszpitalnego zatrzymania krążenia (out-of-hospital cardiac arrest;
OHCA) . Najważniejsze informacje obejmują:
•
Uniwersalny podział systemów opieki
•
Podział opracowanego przez AHA łańcucha przeżycia osoby dorosłej na
2 łańcuchy: jeden dla wewnątrzszpitalnych i drugi dla pozaszpitalnych
systemów opieki
•
Przegląd najlepszych dowodów naukowych dotyczących sposobu oceny
tych systemów opieki nad pacjentami z zatrzymaniem krążenia ze
szczególnym uwzględnieniem zatrzymania krążenia, zawału mięśnia
sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) oraz udaru
Istotne nowe i zaktualizowane zalecenia,
które mogą wpływać na podejmowanie
decyzji etycznych
•
Zastosowanie pozaustrojowej RKO (ang. extracorporeal cardiopulmonary
resuscitation; ECPR) w przypadku nagłego zatrzymania krążenia
•
Czynniki rokownicze w chwili nagłego zatrzymania krążenia
•
Przegląd dowodów naukowych dotyczących skal prognostycznych
dla noworodków urodzonych przedwcześnie
•
Rokowanie u dzieci i dorosłych po nagłym zatrzymaniu krążenia
•
Funkcja przeszczepionych narządów pobranych po zatrzymaniu krążenia
Nowe strategie resuscytacji, takie jak ECPR (pozaustrojowa
RKO), sprawiły, że podejmowanie decyzji o przerwaniu działań
resuscytacyjnych stało się bardziej złożone (patrz część
Zaawansowane czynności resuscytacyjne u osób dorosłych w
niniejszej publikacji) . Dokonywanie wyborów zależeć będzie od
zrozumienia właściwego zastosowania, konsekwencji i możliwych
korzyści związanych z wdrożeniem nowych metod leczenia .
Dostępne są nowe dane na temat rokowania u noworodków,
dzieci i dorosłych w trakcie nagłego zatrzymania krążenia i po nim
(patrz części Resuscytacja noworodka, Zaawansowane czynności
resuscytacyjne u dzieci i Opieka poresuscytacyjna) . Częstsze
stosowanie TTM (ang .
targeted temperature
management;
Ilustracja 3
utrzymywanie docelowej
temperatury ciała)
Podział systemów opieki: SPSW
dało początek nowym
wyzwaniom związanym
Struktura Proces System Wyniki
z prognozowaniem
stanu neurologicznego
u pacjentów
Protokoły
Programy
Ludzie
pozostających w śpiączce
Edukacja
Zasady
Organizacja
po nagłym zatrzymaniu
Sprzęt
Procedury
Kultura
krążenia . Podstawę do
podejmowania decyzji
dotyczących celów
leczenia i ograniczania
Struktura
Proces
System
interwencji powinny
stanowić najnowsze dane
na temat przydatności
poszczególnych testów
Jakość
i badań .
Zwiększyła się
świadomość konieczności
możliwie jak najszerszego
informowania dzieci
i młodzieży — mimo iż nie
Satysfakcja
Wyniki
leczenia
Bezpieczeństwo
Ciągłe podnoszenie jakości
Integracja, współpraca, pomiar, porównania, informacja zwrotna
Aktualizacja Wytycznych z 2015 r. - Highlights
3

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin