wniosek o wydanie wizy krajowej.doc

1.    Nazwisko(-a) (x)

wyłącznie do użytku służbowego

2.    Nazwisko(-a) rodowe (wcześniej używane nazwisko(-a)) (x)

Data złożenia wniosku:

3.    Imię (Imiona) (x)

Numer wniosku:

4.    Data urodzenia   (dzień–miesiąc–rok)

5.    Miejsce urodzenia

6.    Państwo urodzenia

7.    Posiadane obywatelstwo

Obywatelstwo w momencie urodzenia (jeżeli inne):

Wniosek złożono:

□ w ambasadzie lub konsulacie

□ u usługodawcy

□ u pośredniczącego podmiotu

  komercyjnego

□ na granicy

Nazwa:

□ inne

8.    Płeć                                                                          □ mężczyzna     □ kobieta

9.    Stan cywilny                                                                 □ kawaler/panna □ żonaty/zamężna □ w separacji            □ rozwiedziony/a □ wdowiec/wdowa                  □ inne (proszę określić)

10.  W przypadku nieletnich: nazwisko, imię, adres (jeżeli inny niż adres wnioskodawcy) oraz obywatelstwo osoby sprawującej władzę rodzicielską/opiekuna prawnego

Wniosek przyjęty przez:

11.  Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy)

Dokumenty uzupełniające:

□ dokument podróży

□ środki utrzymania

□ zaproszenie

□ środek transportu

□ podróżne ubezpieczenie medyczne

□ inne:

Decyzja o wizie krajowej:

□ odmowa wydania wizy

□ wydanie wizy:

□ Termin ważności:

12.  Rodzaj dokumentu podróży:                                                                                                                                            □ paszport zwykły □ paszport dyplomatyczny □ paszport służbowy □ paszport urzędowy                     □ paszport specjalny □ inny dokument podróży (proszę określić)

13.  Numer dokumentu podróży

14.  Data wydania

15.  Ważny do

16.  Wydany przez

17.  Adres domowy oraz adres poczty elektronicznej osoby ubiegającej się o wizę

Numer(-y) telefonu

Czy na stałe mieszka Pani/Pan w państwie innym niż państwo obywatelstwa?                                                       □ nie                                                                                                                                                                          □ tak. Dokument pobytowy lub dokument mu równoważny ............ Numer ............. Ważny do………………….

Od …………………………….

Do …………………………….

Liczba wjazdów:

□ 1 □ 2 □ wielokrotny

* 19. Wykonywany zawód

* 20. Nazwa, adres i nr telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów i studentów – nazwa i adres szkoły.

21.  Główny(-e) cel(-e) podróży:                                                                                                                                                    □ turystyka     □ sprawy służbowe     □ wizyta u rodziny lub przyjaciół     □ kultura     □ sport                 □ wizyta urzędowa  □ ...