ECMO-prelekcja.pdf

(142 KB) Pobierz
ECMO, CRRT
PRELEKCJA Z ANESTEZJOLOGII
ECMO (Extracorporeal
Membrane Oxygenation)
jest metodą pozaustrojowego wspomagania oddychania. Technika ta około 30 lat temu
trafiła do oddziałów intensywnej terapii z kardiochirurgii i służy leczeniu pacjentów z najcięższymi postaciami ostrej niewydolności
oddechowej. Pierwowzorem ECMO było płuco-serce (CPB –
Cardio-Pulmonary Bypass),
czyli układ krążenia pozaustrojowego służący do
wspomagania układu krążenia oraz oddychania w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych.
Istotą ECMO jest utlenowanie krwi i eliminacja dwutlenku węgla poza ustrojem chorego. Układ ECMO składa się z kaniul łączących
krążenie pozaustrojowe z układem naczyniowym pacjenta, pompy napędzającej przepływ krwi, oksygenatora, w którym zachodzi wymiana
gazowa, drenów łączących wszystkie elementy układu oraz dodatkowego osprzętu. W większości przypadków stosuje się ECMO żylno-
żylne, w którym krew pobiera się i oddaje do układu żylnego. Wariant ten umożliwia wyłącznie wspomaganie oddychania. U chorych
wymagających wspomagania nie tylko oddychania ale również krążenia krew pobiera się z układu żylnego i oddaje do tętniczego
odciążając w ten sposób serce (ECMO żylno-tętnicze).
W ECMO żylno-żylnym krew pobierana do układu przez kaniulę dużej średnicy założoną do jednej z żył głównych (żyły udowej i szyjnej lub
żyły szyjnej kaniulą lub żyły szyjnej kaniulą dwuświatłową) jest przetłaczana przez pompę do oksygenatora. W oksygenatorze krew omywa
kapilary, którymi przepływa mieszanina oddechowa. Po opuszczeniu oksygenatora utlenowana i pozbawiona dwutlenku węgla krew przez
kaniulę powrotną trafia do układu żylnego.
Krążenie pozaustrojowe stosowane w kardiochirurgii (płuco-serce) służy z reguły do krótkotrwałego zastąpienia pracy serca i płuc
umożliwiając przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Celem ECMO jest w pierwszej kolejności długotrwałe wspomaganie oddychania –
od kilku dni do kilku nawet tygodni.
Techniki krążenia pozaustrojowego (ECC) w IT:
Techniki nerkozastępcze (CW-HD, HDF, SCUF)
Techniki wątrobowozastępcze (MARS, Prometheus, SPAD)
Techniki aferezy (PE)
Wspomaganie wymiany gazowej
Wspomaganie krążenia
Specyfika ECC
Przepływ w układzie 30 – 100% rzutu serca
Czas trwania procedury
Brak możliwości przerwania – pełna zależność od ECC
Rozmiar i położenie kaniul naczyniowych
Powierzchnia tworzywa sztucznego – SIRS
Trombogenność i immunogenność układu
Powikłania zakrzepowo – zatorowe, krwotoczne
Powikłania chirurgiczne
Powikłania poprzetoczeniowe – TRALI
Utrudniona obsługa chorego
Wymiana gazowa w ECMO
Eliminacja CO
2
– przepływ gazu w oksygenatorze
Przepływ krwi 10 – 15 ml/kg/min
Oksygenacja – przepływ krwi 50 – 100 ml/kg/min
Trudne początki
1975 – 1978r. – badanie wieloośrodkowe zlecone przez National Institute of Health USA porównują leczenie ECMO i
konwencjonalne w grupie dorosłych ze skrajną niewydolnością oddechową
o
Wyniki niepomyślne dla ECMO – zła kwalifikacja w badanej grupie chorych
o
Zawieszenie stosowanie metody ECMO na 5 lat
1982 – 1984 University of Michigan
1986 – 1988 Boston Children Hospital
1992 – 1995 UK Collaborative Trial of Neonatal ECMO
o
Wyniki badań wieloośrodkowych wskazały ECMO jako metodę z wyboru leczenia skrajnej niewydolności oddechowej u
noworodków niepoddającej się leczeniu konwencjonalnemu
1989 r. – powstanie Extracorporeal Life Support Organization ELSO
Badanie ANZ – ECMO Epidemia Grypy A
H1N1
(2009r.)
68 chorych z ciężkim ARDS – bez randomizacji
Czas krążenia średnio 10 dni (7-14)
Przeżywalność ok. 80%
o
Młoda populacja (śr. ok. 35 lat)
o
Szybko odwracalna patologia płucna
Brak randomizacji – niemożliwe porównanie z leczeniem standardowym
Napęd
Kaniulacja
Przepływ [ml/min]
Oksygenacja
Usuwanie CO
2
Wpływ na krążenie
Inne nazwy
ECLA
Nie
A-V
2 kaniule
0,8 – 2,5
+
+++
--
PECLA
ECCO
2
R
Pumpless-ECMO
iLA
Porównanie technik
iLA active
Tak
V-V
1-2 kaniule
0,8 – 2,5
Wyższy przepływ?
++
+++
0
Mini-ECMO
ECMO VV
Tak
V-V
1-2 kaniule
1,0 – 7,0
+++
+++
0
ECMO oddechowe
ECMO VA ECLS?
Tak
V-A
2 kaniule
1,0 – 7,0
+++
+++
++
ECLS, ECMO krążeniowe
Wskazania do ECMO
Odwracalna przyczyna ostrej niewydolności oddechowej i/lub krążenia
Brak poprawy stanu klinicznego po leczeniu konwencjonalnym
Spełnienie kryteriów kwalifikacji do ECMO
Rozpoczęcie procedury ECMO
Brak przeciwwskazań do ECMO
o
o
o
o
o
Wskazania do ECMO – nowe trendy
Rozluźnione kryterium wieku chorego
Możliwe leczenie chorych z rozpoznaną ciężką sepsą,
niestabilnych hemodynamicznie
Rola ECMO w zaostrzonej niewydolności oddechowej
Możliwość łączenia ECMO i NIV u przytomnych chorych z
zaostrzeniem niewydolności oddechowej (POChP)
Krótkotrwałe ECMO u chorych z ostrymi zaburzeniami
wentylacji w stanie astmatycznym
ECMO u przytomnych chorych z ciężką niewydolnością oddechową oczekujących na przeszczep płuc
Przeciwwskazania do ECMO
Brak jednoznacznie odwracalnej przyczyny ostrej niewydolności oddechowej i/lub krążenia
Przeciwwskazania do antykoagulacji
Mechaniczna wentylacja (przy wysokich wartościach PIP, PEEP i FiO
2
) prowadzona dłużej niż 7 dni
Brak zgody chorego
Przyczyny ciężkiej niewydolności oddechowej leczonej ECMO
Ciężkie zapalenie płuc – ARDS
Inne przyczyny ARDS
Stan astmatyczny powikłany ostrą niewydolnością oddechową
MAS –
meconium aspiration syndrome
CDH –
congenital diaphragmatic hernia
Kryteria włączenia do ECMO – skala
Murray’a
Obraz RTG płuc
PEEP w czasie wentylacji
Wskaźnik oksygenacji – PaO
2
/FiO
2
Podatność płuc w czasie wentylacji
Leczenie przeciwkrzepliwe (heparynizacja)
Preparaty krwiopochodne (KKCz, KKP, FFP
pod kontrolą morfologii i ukł. krzepnięcia)
Antybiotykoterapia profilaktyczna
Sedacja (morfina, fentanyl, pankurionium, i
inne)
Badania:
o
Gazometria co 4h
o
ACT co 12h lub wg stanu pacjenta
o
RTG, USG, posiewy
za każdy z tych parametrów: 0 – 4 pkt
wynik = średnia algebraiczna
Lung Injury Score >3pkt
rozważyć ECMO
Inne kryteria i parametry
Wskaźnik PaO
2
/FiO
2
< 70 mmHg, przy PEEP
10cm H
2
O, nie wzrastający przez co najmniej 2 godziny, mimo optymalnej terapii
oddechowej
pH < 7,2; PaCO
2
> 80 mmHg
PIP > 40 cm H
2
O, przy TV
6 ml/kg
Podatność statyczna < 0,5 ml/kg/cm H
2
O
Postęp techniczny
Nowe generacje pomp
Nowa konstrukcja oksygenatorów polimetylpentenowych (PMP)
Biozgodność powierzchni
Prosty układ, łatwe wypełnienie – 15 minut
Możliwość kaniulacji metodą Seldingera
Kaniule dwuświatłowe – AVALON
Dostępne systemy napędów
Rotaflow (Maquet)
CentriMag (Levitronix)
Medos
Sorin
Biomedicus (Medtronic)
Zespół transportowy ECMO
Anestezjolog
Chirurg
Internista
Pielęgniarka
Perfuzjonista
Specjalista ECMO?
ECMO – SIRS – MOF – Homeostaza
Niewydolność krążenia – wstrząs
Septyczne gorączki – niekorzystne reakcje wegetatywne
Nasilony katabolizm – hipoproteinemia
Niewydolność nerek, wątroby – zaburzenia metaboliczne
Zaburzenie gospodarki wodno – elektrolitowej i kwasowo – zasadowej – przewodnienie chorego
Zaburzenia krzepnięcia – krwawienie, anemia
Ocena funkcji CSN
POZAUSTROJOWE WSPOMAGANIE FUNKCJI
WĄTROBY
Czynność
Przykład
Synteza
Czynniki krzepnięcia
Białka transportowe
Czynniki ukł. dopełniacza
Regulacja
Stan odżywienia
Metabolizm hormonów
Równowaga kw-zas
Detoksykacja
Toksyny rozpuszczalne w
wodzie i związane z
albuminami
immunologiczna
Neutralizacja bakterii i ich
produktów z przewodu
pokarmowego
Ostra niewydolność wątroby
(ALF)
Śmiertelność 80 – 90 % (w przeciągu 1-2 tygodni)
LTx – jedyna skuteczna forma leczenia
Przewlekłą terminalna niewydolność wątroby
(AoCLF)
Brak możliwości regeneracyjnych wątroby
60 – 90 % pacjentów wymaga LTx
Wynik
Krwawienia
Zaburzenia metaboliczne
Zaburzenia immunologiczne
Katabolizm
Zaburzenia metaboliczne
Nagromadzenie związków
toksycznych
Sepsis like syndrome
Postępowanie
Substytucja
Monitorowanie
Substytucja
Farmakoterapia
Pozaustrojowa eliminacja
toksyn
Immunosubstytucja
Pozaustrojowa eliminacja
Czynniki etiologiczne ONW
Choroby metaboliczne –
chor. Wilsona, ostre stłuszczeniowe zap. wątroby ciężarnych
Leki
o
Paracetamol
o
Inne NSAID – indometacyna, fenylbutazon, sole złota
o
Leki używane do znieczulenia ogólnego – halotan, izofluran
o
Psychotropowe – inhibitory MAO, TLPD
o
P/padaczkowe – fenytoina, kwas walproinowy
o
P/gruźlicze – izoniazyd, ryfampicyna, kwas p-aminomasłowy
o
Antybiotyki i chemioterapeutyki – tetracykliny, kotrimoksazol, ketokonazol
o
Inne – labetalol, metyldopa, disulfiram, androgeny
Toksyny
o
Amanityny
o
Czterochlorek wegla, fluorowane pochodne węglowodorów (zatrucia zawodowe, tzw. wąchanie kleju)
o
Związki fosforoorganiczne – herbicydy, insektycydy
o
Alkohole
o
Mieszanki ziołowe pochodzenia azjatyckiego
Środki odurzające
o
Ecstasy
o
Kokaina
Choroby naczyniowe –
zesp. Budda – Chiariego
Inne
o
o
o
o
Autoimmunologiczne zap. wątroby
Choroby nowotworowe – np. chłoniak
Ostre niedokrwienie wątroby
Zesp. Reye’a
Najczęstsze przyczyny ONW w Polsce, będące przyczyną LTx
1. Zatrucie muchomorem sromotnikowym
2. Choroba Wilsona
3. Seronegatywne zapalenie wątroby
4. Zatrucie paracetamolem
Toksyny i neurotoksyny kumulowane w przebiegu niewydolności wątroby
Bilirubin
Diazepam-line substances
Digoxin-like immune reactive sunbstances
Bile acids
Aromatic amino acids
Middle chain fatty acids
Mercaptans
Indoles
Phenols
Furan carboxylic acids
Others
Potrzeba wspomagania wątroby
Zdrowa wątroba wykonuje 900 biochemicznych funkcji
Brak możliwości stworzenia sztucznej wątroby
Substytucja tylko koniecznych do życia, podstawowych funkcji wątroby w celu:
o
Pomostowania do LTx
o
Pomostowanie do spontanicznej regeneracji (wzrost funkcjonalnej biomasy o 15-30%)
Wskazania do leczenia
Ostra niewydolność wątroby
Dekompensacja w przebiegu przewlekłej niewydolności wątroby
Dysfunkcja przeszczepionej wątroby
Niewydolność wątroby po zabiegach chirurgicznych lub innych interwencjach zabiegowych; po hemoembolizacji dotętniczej,
celowanej chemioterapii doguzowej, alkoholizacji zmian, przezskórnym doguzowym podawaniu alkoholu, radioablacji
Leczenie wspomagająca wątrobę
Umożliwia utrzymanie pacjenta w „dobrym” ogólnym stanie, tzn.:
o
Brak uszkodzenia OUN
o
Brak innych powikłań narządowych
o
Brak powikłań infekcyjnych
o
Zachowana wydolność krążeniowo-oddechowa
Zwiększa to szanse pacjenta na przeprowadzenie
skutecznej transplantacji
Pierwszy krok do europejskiego konsensusu wskazań do ELS
Pacjent oczekujący na LTx, z niewyrównaną przewlekłą niewydolnością wątroby (bilirubinemia > 12 mg/dl i/lub HE (hepatic
encephalopathy)
II st. lub wyższego, lub HRS
(hepatorenal syndrome)
Pacjent z ostrą niewydolnością wątroby (sugerują adaptację kryteriów stosowanych w transplantologii) lub stosowanie: HE II st.
lub wyższy, lub wzrost ICP i/lub HRS i/lub bilirubinemia > 10 mg/dl
Pacjent z dysfunkcją wątroby po LTx lub zabiegach chirurgicznych na wątrobie (bilirubinemia > 15 mg/dl i/lub HE II st. lub
wyższy i/lub HRS)
Przeciwwskazania
MAP < 55 mmHg pomimo stosowania amin presyjnych
Krwawienie zewnętrzne lub wewnętrzne
Ciężkie koagulopatie, niska liczba płytek krwi, DIC, itp.
Strategiczny problem
Określenie rokowania:
Kryteria King’s Collage
Kryteria Clichy
Kryteria UNOS
APACHE II (CLF 20 – 22 pkt)
SOFA (CLF 9 – 10 pkt)
MELD
ale nie są optymalne – mała czułość i swoistość

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin