WZÓR NR 8

Wrocław, dnia .......................................

                         Sąd Okręgowy we Wrocławiu   

                          XIII Wydział Cywilny Rodzinny

          Sekcja Odwoławcza

                        za pośrednictwem

              Sądu Rejonowego dla

                              Wrocławia – (wpisać dzielnicę) 

                              Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Powód:................................................, zam...............................................

             ( Imię i nazwisko)                        (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany:............................................, zam..............................................

             ( Imię i nazwisko)                       (dokładny adres zamieszkania)

ZAŻALENIE

od postanowienia Sądu Rejonowego dla Wrocławia - .............. Wydział III Rodzinny i Nieletnich z dnia................... sygn. akt.................

Zaskarżam w ............(podać czy orzeczenie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - ...........   z dnia............      sygn. akt..............

Zarzuty:.........................................................................................................

( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o............  ( wpisać: zmianę lub uchylenie orzeczenia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

UZASADNIENIE

......................................................................................................................

                                                 własnoręczny podpis

                                                  .........................................

Załączniki:

odpis zażalenia – w tylu egzemplarzach ile jest stron lub uczestników postępowania.