PW

POZEW WZAJEMNY

Data wpływu

(wypełnia sąd)

P o u c z e n i e

1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem * , to należy niepotrzebne skreślić.

2. Każdą rubrykę nie zacieniowaną należy wypełnić albo skreślić Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić, w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

3. Do pozwu wzajemnego należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników dla doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.

4. W wypadku, gdy żądanie pozwu, dodatkowe wnioski lub uzasadnienie nie zmieściły się w odpowiedniej rubryce, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A 4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy powtórnie złożyć podpis.

1. Wartość przedmiotu sporu wynikająca z pozwu wzajemnego (kwota w złotych, cyframi i słownie):

2. Sąd, do którego jest składany pozew wzajemny (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)

3. Sygnatura akt

SĄD REJONOWY

W rubrykach 4.1.1.– 4.3.3. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej lub organizacji, mających zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.

4. Dane pozwanych z pozwu głównego składających pozew wzajemny

4.1.1. Pozwany i jego adres

4.2.1. Pozwany i jego adres

4.1.2. Pełnomocnik pozwanego

4.2.2. Pełnomocnik pozwanego

4.1.3. Adres pozwanego dla doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego)

4.2.3. Adres pozwanego dla doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego)

5. Czy wymieniono wszystkich pozwanych składających pozew wzajemny? (w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz DS)

tak * / nie *

6. Powód (lub powodowie) z pozwu głównego przeciwko któremu (którym) skierowany jest pozew wzajemny (wymienić imię i nazwisko bądź nazwę podmiotu)

7. Żądanie pozwu

Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 7.1 lub 7.2 i wypełnić odpowiednie rubryki. W postępowaniu uproszczonym łączenie roszczeń nie jest dopuszczalne - rubryki dotyczące drugiego z żądań należy skreślić.

7.1. Żądanie zasądzenia

Gdy żądanie pozwu jest skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.

solidarnie * / w inny sposób * (wskazać jak)

żądana kwota

odsetki

- ustawowe *

- umowne * (wskazać wysokość lub sposób obliczania)

kwota lub kwoty, od których

naliczane mają być odsetki

okres za który należą się odsetki

od

do

7.2. Inne żądanie

      - nakazania określonego zachowania się *

      - wydania rzeczy *

      - pozostałe *

Poniżej należy opisać zachowanie się, które sąd ma nakazać lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, by wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” - należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.

8. Żądanie zwrotu kosztów procesu

9. Inne wnioski pozwu wzajemnego, o których mowa w art. 187 § 2 kpc lub w art. 4841 § 2 kpc (wskazać jakie)

10. Uzasadnienie

Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu wzajemnego jest zasadne
(w szczególności należy wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany wzajemny /powód/ nie wykonał i datę wymagalności tego obowiązku). W postępowaniu uproszczonym okoliczności faktyczne, zarzuty i wnioski dowodowe nie zgłoszone w pozwie wzajemnym mogą być zgłaszane tylko wówczas, gdy strona wykaże, że nie mogła ich powołać wcześniej lub gdy potrzeba ich powołania wyniknęła później.

11. Wnioski dowodowe

Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. w wypadku dowodów nie dołączonych do pisma – wskazać gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – wskazać ich dokładne dane i adres).

Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.

11.1.1. Zgłaszany dowód

11.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu