załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UG
WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY MATERIALNEJ W ROKU AKADEMICKIM 20…./………
(WNIOSEK NALEŻY UZUPEŁNIĆ CZYTELNIE – DRUKOWANYMI LITERAMI)
Komisja Stypendialna
Wydziału …………………………….
Uniwersytetu Gdańskiego
…………………………………………………………………………….……..
IMIĘ I NAZWISKO
………………………………………………………………………..…………
KIERUNEK I ROK STUDIÓW
…………………………………………………………………………………...
NUMER ALBUMU
……………………………………………………………………………………
OBYWATELSTWO
Typ
Studiów
stacjonarne
niestacjonarne
Studia I stopnia
Studia II stopnia
Jednolite studia magisterskie
TELEFON KONTAKTOWY
…………………………………………………………………………………….
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA/KORESPONDENCYJNY
PRZYZNANE ŚWIADCZENIA PROSZĘ PRZELAĆ NA RACHUNEK BANKOWY:
(numer konta bankowego – podać, jeżeli student wnioskuje, aby przyznane stypendium było przekazywane na konto)
W BANKU ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę o przyznanie następujących świadczeń pomocy materialnej:
o stypendium socjalnego;
o stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania:
o w Domu Studenckim
o innym obiekcie
o stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych ;
o zapomogi;
Wyliczenie średniego miesięcznego dochodu netto na jednego członka rodziny:
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Miejsce pracy lub nauki /inne źródła utrzymania/
Dochód netto
marsha616