formularz_o_dochodach(1).rtf

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

POUCZENIE

1)

Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

2)

Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić przez wpisanie odpowiedniej treści.

3)

Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych.

4)

Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną treścią należy złożyć podpis.

5)

Dane w oświadczeniu należy wpisać według stanu istniejącego w dniu jego sporządzenia.

6)

Sąd może zarządzić stosowne dochodzenie, jeżeli na podstawie okoliczności sprawy lub oświadczeń strony przeciwnej powziął wątpliwości co do rzeczywistego stanu majątkowego strony domagającej się zwolnienia od kosztów sądowych lub z niego korzystającej (art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 594, z późn. zm.)).

7)

Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na skutek świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd skaże na grzywnę w wysokości do 1.000 złotych; niezależnie od jej obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 2.000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 594, z późn. zm.)).

1. Sąd, do którego jest składane oświadczenie

(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)

2. Sygnatura sprawy

(wpisuje się, gdy oświadczenie jest składane po złożeniu pozwu lub wniosku)

3. Dane osoby składającej wniosek

Imię i nazwisko, numer PESEL, a w wypadku przedsiębiorców dodatkowo NIP

(w razie nieposiadania numeru PESEL należy podać imię ojca i imię matki; w razie nieposiadania NIP-u należy podać informację o jego braku)

4. Stan rodzinny

(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych)

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Rodzaj stosunku łączącego wskazaną osobę z wnioskodawcą

5. Majątek

(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste); jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową)

Nieruchomości

nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie)

...