................................................ ......................, dn. ......................
................................................
imię, nazwisko i adres konsumenta
..........................................
nazwa i adres przedsiębiorstwa
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (tekst jednolity: Dz. U. 2012 r. poz. 1225) odstępuję od umowy nr ... zawartej dnia .................... dotyczącej zakupu towaru/usługi ……………………………………………
Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ..........................................) przekazem pocztowym na adres: .....................................................
..............................
podpis konsumenta
legalne_gps