Uczulenie na pracę.docx

“Uczulenie na pracę”

Alergia jest nadmierną, chorobliwą reakcją organizmu na różne substancje, z którymi styka się nasz organizm, zwane alergenami. Objawy tych kontaktów są różnorakie – może to być wodnisty katar, uporczywe swędzenie w nosie, gardle i na podniebieniu, męczący, suchy kaszel lub duszność, sucha, swędząca skóra, pokrzywka lub bąble na skórze, biegunka, wzdęcia lub wymioty, nagły obrzęk warg, języka lub krtani, a nawet zagrażający życiu wstrząs anafilaktyczny.

fot. Thinkstock

Alergia wywoływana czynnikami środowiska pracy jest nazywana alergią zawodową. Osoby, które odczuwają ich skutki, półżartem mówią, że są “uczuleni na pracę”. Schorzenie wywołane taką alergią, jeżeli wystąpiło u pracownika w związku z pracą, może być rozpoznane jako choroba zawodowa, co upoważnia do uzyskania określonych świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Podstawą takiego rozpoznania muszą być badania w wyspecjalizowanych jednostkach medycznych.

Nie każdy pracownik jest zagrożony wystąpieniem alergii zawodowej. Dotyczy to osób podatnych na uczulenie, które w miejscu pracy stykają się z alergenami zawodowymi, czyli substancjami specyficznymi dla środowiska pracy, mającymi właściwości uczulające. Alergenami zawodowymi mogą być czynniki pochodzenia biologicznego, takie jak mąka, alergeny zwierząt laboratoryjnych i niektórych roślin, kalafonia, lateks i związki gumy, a także czynniki pochodzenia chemicznego, jak np. izocyjaniany, bezwodniki, akrylany, środki zapachowe, konserwanty, barwniki, a nawet niektóre metale (nikiel, kobalt, chrom). Grupy zawodowe, jak piekarze, rolnicy, pracownicy ochrony zdrowia czy przemysłu chemicznego są najbardziej zagrożeni alergią związaną z miejscem pracy. 
Ważne jest, aby osoby podatne na alergie zawodowe zostały wcześnie zdiagnozowane, np. podczas profilaktycznych badań wstępnych, a pracownicy, u których pojawiły się objawy uczulenia, zgłosili ten fakt podczas badań okresowych. Niestety osoby te powinny być odsunięte od kontaktu z alergenem, aby przebieg choroby nie pogarszał się, a następnie poddane odpowiedniemu leczeniu. Jest to szczególnie istotne, ponieważ ograniczenie stężenia alergenów na stanowisku pracy jest często bardzo trudne, a do wywołania uczulenia wystarczy kontakt z minimalną ilością czynnika uczulającego. 
Podłoże alergiczne mogą mieć również schorzenia określane jako „zespół chorego budynku”. Przebywanie w takich pomieszczeniach powoduje złe samopoczucie oraz np. podrażnienie błon śluzowych, bóle głowy, kaszel. Tego typu zjawisko najczęściej dotyczy nowoczesnych budynków zaopatrzonych w urządzenia klimatyzacyjne (wentylacyjne i nawilżające powietrze).

Zobacz także: Wytyczne do opieki profilaktycznej nad pracownikiem narażonym na czynniki alergizujące w miejscu pracy>>

Ośrodkiem, który specjalizuje się w alergologii zawodowej jest m.in. Ośrodek Alergii Zawodowej i Środowiskowej przy Klinice Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy im. Prof. Jerzego Nofera w Łodzi.

Alergia zawodowa – problem XXI wieku?

Alergia zawodowa obejmuje wiele organów – oskrzela, nos, oczy i skórę. Układ oddechowy należy, obok skóry, do narządów najbardziej narażonych w miejscu pracy. Jest miejscem wchłaniania związków chemicznych i pyłów organicznych obecnych w środowisku w formie pyłów, par i gazów. Związane z pracą choroby alergiczne układu oddechowego to przede wszystkim astma, alergiczny nieżyt nosa oraz zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych.

fot. Thinkstock

1. Wstęp
Astma zawodowa jest najczęstszą zawodową chorobą dolnych dróg oddechowych w krajach Europy Zachodniej. Ocenia się, że od 5 do 10% astmy oskrzelowej dorosłych wywołane jest przez czynniki obecne w środowisku pracy. Oprócz tych przypadków istotny problem stanowi astma zaostrzona przez warunki środowiska pracy (ryc. 1). Ogółem u około 25% dorosłych z astmą praca jest czynnikiem wywołującym lub pogarszającym tę chorobę (ang. work-related asthma). 

2. Czynniki etiologiczne alergii zawodowej
Opisano prawie 400 czynników etiologicznych zawodowej astmy i alergicznego nieżytu nosa, przy czym co najmniej 250 można uznać za udowodnione. Zdecydowana większość przypadków zawodowej astmy wywołana jest przez kilkanaście, a w Polsce kilka zaledwie czynników. Tradycyjnie czynniki te dzieli się na alergeny o dużej i małej masie cząsteczkowej. Podział ten w przybliżeniu odpowiada podziałowi na czynniki pochodzenia biologicznego i chemicznego. Czynnikami o dużej masie cząsteczkowej tj. powyżej 5000 D, są substancje białkowe, wywołujące uczulenie za pośrednictwem przeciwciał klasy IgE. Najważniejszymi spotykanymi w środowisku pracy alergenami o dużej masie cząsteczkowej są mąki i dodatki piekarnicze, enzymy, alergeny zwierząt laboratoryjnych i inne białka zwierzęce np. obecne w naskórku i moczu zwierząt hodowlanych (krowy, świnie, konie, ptaki) oraz lateks gumy naturalnej. 

3. Czy wszystkie alergeny obecne w środowisku pracy są uznawane za zawodowe?
W warunkach wiejskich alergenami najczęściej wywołującymi choroby alergiczne są roztocza magazynowe (Acarus siro, Glycophagus domesticus, Lepidoglyphus destructor, Tyrophagus longior, Tyrophagus putrescentiae). Na przykład, badania przeprowadzone w Szwecji wykazały, że L. destructor jest obecny w 100% próbek siana, a A. siro w ponad 80% próbek w badanych farmach. Oceniono także, iż co czwarty szwedzki farmer z astmą i/lub alergicznym nieżytem nosa jest uczulony na te roztocza. Również w Polsce nadwrażliwość na roztocza stwierdza się u 26% rolników. Jednakże u osób uczulonych obserwuje się krzyżową nadwrażliwość na roztocza kurzu domowego i z tego powodu dodatnie wyniki testów skórnych z roztoczami magazynowymi uważa się za marker atopii, a nie za swoistą odpowiedź na alergeny zawodowe. 

Jednocześnie w tym samym rzędzie Acari, do którego należą roztocza kurzu domowego i roztocza magazynowe wyróżnia się rodzinę Tetranychidae, obejmującą pospolite pasożyty drzew owocowych. Są powszechnie nazywane przędziorkami, z powodu produkowanej przez nie pajęczyny. Spotykany w Europie przędziorek owocowiec (Panonychus ulmi) i przędziorek chmielowiec (Tetranychus urticae) należą do najczęściej występujących pasożytów jabłoni. Często wywołują nadwrażliwość typu natychmiastowego u pracowników plantacji jabłoni pod postacią alergicznego nieżytu nosa, astmy oskrzelowej i pokrzywki kontaktowej. Ze względu na brak krzyżowej nadwrażliwości pomiędzy przędziorkami i roztoczem kurzu domowego alergię tą można uznać za zawodową.

Zawodową alergią nie jest również uczulenie na pospolite alergeny środowiska komunalnego, obecne w wysokich stężeniach w środowisku pracy. I tak np. sezonowy alergiczny nieżyt nosa wywołany pyłkami traw u pracownika koszącego trawę, czy też astma oskrzelowa z uczulenia na roztocze kurzu domowego u sprzątaczki nie są uznawane za chorobę zawodową.

4. Obraz kliniczny alergii zawodowej
4.1. Alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa 
Alergiczny nieżyt nosa objawia się wodnistym wyciekiem z nosa, kichaniem, uczuciem zatkania nosa oraz świądem błon śluzowych nosa i gardła. Jest on typową reakcją nadwrażliwości natychmiastowej, mediowaną przez przeciwciała IgE, przebiegającą z degranulacją komórek tucznych i uwolnieniem mediatorów zapalenia alergicznego. W przebiegu alergicznego nieżytu nosa występować także objawy dodatkowe takie jak ból głowy, upośledzenie węchu i smaku oraz objawy zapalenia spojówek. Alergiczny nieżyt nosa może mieć charakter epizodyczny lub przewlekły. Alergia górnych dróg oddechowych, zarówno na pospolite alergeny środowiska, jak i na alergeny zawodowe o dużej i o małej masie cząsteczkowej bardzo często poprzedza rozwinięcie się astmy oskrzelowej. Dlatego też sprawując opiekę profilaktyczną właśnie na osoby z alergicznym nieżytem nosa, zatrudnione w narażeniu na alergeny należy zwrócić szczególną uwagę pod kątem rozwoju astmy oskrzelowej. 

4.2. Astma oskrzelowa
Zawodowa astma oskrzelowa jest chorobą charakteryzującą się odwracalnymi, zaburzeniami wentylacji o typie obturacyjnym (odwracalność spadku FEV1 wynosi zwykle co najmniej 12%), nadreaktywnością dróg oddechowych i rozwojem zapalenia alergicznego w błonie śluzowej, wywołaną czynnikami obecnymi w środowisku pracy.

Wyróżnia się następujące typy zawodowej astmy oskrzelowej:
1. Astma alergiczna, występująca po okresie utajenia (latencji), obejmuje: 
-astmę wywoływaną przez czynniki o dużej i małej masie cząsteczkowej i udowodnionym tle immunologicznym (zależnym od IgE); 
-astmę wywoływaną przez swoiste czynniki zawodowe bez zidentyfikowanego mechanizmu zależnego lub niezależnego od IgE.
2. Astma niealergiczna, bez okresu latencji, to astma wywoływana przez czynniki o działaniu drażniącym występujące w bardzo wysokich stężeniach. Znana jest pod nazwą zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych (ang reactive airways dysfunction syndrome - RADS). Astma taka rozwija się szybko - do 24 godzin po narażeniu. Obecnie istnieje tendencja do stosowania określenia „astma wywołana przez czynniki drażniące” (ang. irritant-induced astma). 
Symptomatologia astmy oskrzelowej obejmuje klasyczne napady duszności z "grą" w piersiach, ale również ich kliniczne równoważniki, jakimi są uczucie "ciężaru" w klatce piersiowej, napady suchego kaszlu lub trudności w oddychaniu. Każdy z tych objawów może wystąpić pojedynczo, albo też mogą po sobie następować. Objawy te są wyzwalane poprzez ekspozycję na alergen, ale także przez bodźce nieswoiste np. dym tytoniowy, zimne powietrze, wysiłek fizyczny), czy infekcje dróg oddechowych. Najbardziej uchwytnym i najlepiej mierzalnym czynnikiem nieswoistym jest tolerancja wysiłku fizycznego. Istotne jest, ile metrów pacjent może przejść bez duszności szybkim krokiem na wolnym powietrzu lub też, na które piętro jest w stanie wejść zanim pojawi się jeden z wymienionych objawów głównych. Istotna jest też tolerancja zimna. Niektórzy astmatycy podają opisane skargi już przy narażeniu na temperaturę + 100 C. Uczucie "zatykania" na mrozie jest mało charakterystyczne, gdyż może się pojawiać u wielu ludzi całkowicie zdrowych.

Kaszel pojawia się niekiedy jako objaw dominujący w rozwiniętej astmie oskrzelowej (kaszlowy wariant astmy), ale też może poprzedzać napadową duszność. Już w tym okresie daje się stwierdzić nadreaktywność oskrzelową. W wątpliwych przypadkach należy zastosować wziewne leki o działaniu b2 sympatykomimetycznym (tzw. betamimetyki) o krótkim czasie działania podczas napadu kaszlu. Ustępowanie objawu w ciągu kilku- kilkudziesięciu sekund po przyjęciu leku przemawia za rozpoznaniem astmy oskrzelowej.

Objawy kliniczne mogą się pojawić w ciągu kilku - kilkunastu minut od rozpoczęcia zmiany roboczej, co jest charakterystyczne dla nadwrażliwości na alergeny o dużej masie cząsteczkowej. Objawy pojawiające się między 2 a 8 godziną pracy sugerują raczej nadwrażliwość na czynniki o małej masie cząsteczkowej lub alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Część chorych odczuwa poprawę w zakresie wymienionych objawów podczas urlopów i dłuższych przerw w pracy. 

4.3. Zespół Corrao
Szczególną postacią astmy zawodowej jest tzw. „kaszlowy wariant astmy” (zespół Corrao). Objaw kaszlu jest tu ekwiwalentem duszności. Zespół ten często poprzedza wystąpienie astmy pełnoobjawowej. Dla rozpoznania kaszlowego wariantu astmy zawodowej konieczne jest utrzymywanie się przewlekłego kaszlu przez co najmniej 8 tygodni, obecność nieswoistej nadreaktywności oskrzeli, skuteczność β2 – mimetyków w przerywaniu napadów kaszlu, przy jednoczesnym braku zmian osłuchowych oraz innych przyczyn przewlekłego kaszlu.

4.4. Alergiczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli bez astmy
W ostatnich latach pojawiły się opisy schorzenia określanego jako eozynofilowe zapalenie oskrzeli bez astmy (ang. eosinophilic bronchitis). Charakteryzuje się ono występowaniem objawów ze strony dróg oddechowych (kaszel) przy braku spirometrycznych cech obturacji oskrzeli oraz braku ich nadreaktywności. W błonie śluzowej oskrzeli stwierdza się natomiast cechy zapalenia eozynofilowego, co można potwierdzić za pomocą analizy składu komórkowego popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych lub plwociny indukowanej po narażeniu na swoisty alergen. Jako czynniki przyczynowe były opisywane m.in. lateks i chloramina. 

4.5. Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych 
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP) syn. zapalenie płuc z nadwrażliwości (ang. extrinsic allergic alveolitis, hypersensitivity pneumonitis) jest śródmiąższową chorobą płuc o podłożu zapalnym, będącą wynikiem reakcji nadwrażliwości immunologicznej na powtarzaną inhalację antygenów pochodzących z organizmów żywych (grzybów, bakterii, białek zwierzęcych), a także związków chemicznych. Inhalacja dużej ilości antygenów obecnych w pyle pochodzenia organicznego może spowodować rozwój alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych. Wyróżniamy trzy postaci choroby: ostrą, podostrą i przewlekłą. W ostrej postaci choroby w 4-8 godzin po kontakcie z antygenem pojawia się gorączka, dreszcze, kaszel i duszność. Podczas osłuchiwania mogą być słyszalne trzeszczenia. W przypadku unikania antygenu objawy zwykle mijają po kilku godzinach. Powtarzająca się ekspozycja może skutkować zwłóknienieniem płuc. Choroba może także przebiegać w sposób podostry, gdy objawy rozpoczynają się po kilku dniach lub tygodniach, lub mieć charakter przewlekły z postępującą dusznością i kaszlem trwającym miesiące i lata. Szacuje się, że stężenie mikroorganizmów 108 spor/m3 jest minimalnym, które powoduje objawy ostrego AZPP, natomiast niższe stężenia przy dłuższej ekspozycji mogą powodować postać przewlekłą.

5. Czynniki ryzyka 
Za najważniejsze czynniki ryzyka alergii zawodowej uważa się atopię, poziom "astmogennej" ekspozycji tj. ładunek alergenowy środowiska, oraz narażenie na niektóre zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego, szczególnie dym tytoniowy. W odniesieniu do astmy wywołanej przez czynniki o dużej masie cząsteczkowej największe znaczenie mają dodatnie wyniki punktowych testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska i z alergenami zawodowymi oraz występująca wcześniej inna choroba alergiczna, np. pokrzywka czy alergiczny nieżyt nosa. 

Niemniej jednak wysoka częstość atopii w populacji generalnej uniemożliwia wykluczenie atopików z nauki czy odsunięcie od pracy w ekspozycji na alergeny. Ocenia się, że dodatnie wyniki punktowych testów skórnych występują u 7,5–29,6% osób z populacji generalnej, bez żadnych objawów alergii. Zaobserwowano jednak, że u 20-60% osób z takim asymptomatycznym uczuleniem rozwijają się objawy choroby alergicznej w czasie 2-24 lat. Oznacza to konieczność zwrócenia szczególnej uwagi podczas sprawowania opieki profilaktycznej na osoby atopowe.

Z kolei w przypadku astmy wywołanej przez związki chemiczne o małej masie cząsteczkowej mówi się o uwarunkowaniach genetycznych innych niż te związane z atopią. Wskazuje się przede wszystkim na polimorfizm glutation-S-tranferazy (GSTP1), N-acetyl transferazy oraz geny związane z antygenami ludzkich leukocytów (HLA) np. HLA DQB1*0503. Uwarunkowania genetyczne astmy wywołanej np. przez diizocyjaniany sprawiają, że wprowadzenia nawet bardzo restrykcyjnych wartości normatywów higienicznych dla tych związków nie zmniejsza zapadalności na ten typ astmy.

6. Opieka profilaktyczna nad pracownikami narażonymi na silne alergeny
W chwili obecnej, przy wysokiej częstości chorób alergicznych w populacji generalnej sprawowanie opieki profilaktycznej nad populacją osób narażonych na czynniki alergizujące wymaga podejmowania wielu decyzji orzeczniczych. Jak już wspomniano powyżej, stwierdzenie wyłącznie dodatnich wyników punktowych testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska, bez objawów klinicznych choroby alergicznej nie może być powodem do odsunięcia kogoś od pracy w ekspozycji na alergeny. Jednak ze względu na zwiększone ryzyko choroby, w takim przypadku należy zwiększyć częstość badań okresowych. 
Najtrudniejsze jest rozstrzygnięcie, czy pacjent z astmą niezawodową może kontynuować pracę na dotychczasowym stanowisku. U takiej osoby należy rozważyć:
-ryzyko uczulenia się na alergeny zawodowe – osoby atopowe bardzo łatwo uczulają się na alergeny o dużej masie cząsteczkowej,
-możliwość nasilania się dolegliwości ze strony układu oddechowego wskutek ekspozycji na czynniki drażniące,
-możliwość nadwrażliwości krzyżowej, np. osoba uczulona na pyłki traw i narażenie na mąkę, owoce południowe i lateks, pleśnie i ά-amylaza, etc.
Kolejny problem, to czy pacjent z rozpoznaną astmą zawodową jest zdolny do dalszej pracy, a jeśli tak - to jakiej. Wiadomo, że osoba z alergią zawodową nie może kontynuować pracy w narażeniu na czynnik, które ją wywołał, gdyż prowadzi to do stałego pogarszania stanu zdrowia. Jeśli jest to astma wywołana przez alergeny o dużej masie cząsteczkowej, to niekorzystne jest również narażenie na inne alergeny białkowe, ze względu na możliwość uczulenia na kolejne alergeny. 
Problemów orzeczniczych dostarcza też zawodowy alergiczny nieżyt nosa. W naszym kraju przyjmuje się, że pracownik z rozpoznanym zawodowym nieżytem nosa nie może kontynuować dotychczasowej pracy w narażeniu na czynniki, które tą chorobą wywołały. Jednakże, ze względu na stosunkowo niski odsetek osób, u których rozwija się astma w przypadku kontynuowania narażenia, w większości krajów pozwala się kontynuować pracę w narażeniu, a przekwalifikowanie zaleca się wyłącznie wtedy, gdy:
-zawodowemu nieżytowi nosa towarzyszy nadreaktywność oskrzeli,
-pracownik jest młody,
-istnieją małe szanse uniknięcia w przyszłości narażenia zawodowego, jeśli będzie taka konieczność.

7. Orzekanie o alergii zawodowej
Należy podkreślić, że dla celów orzeczniczych nie wystarcza samo podejrzenie zawodowego podłoża astmy, tzn. wystąpienie astmy u osoby pracującej w narażeniu na czynniki alergizujące nie oznacza automatycznie uznania etiologii zawodowej. Wszystkie wytyczne do rozpoznawania zawodowej alergii układu oddechowego podkreślają znaczenie swoistych testów prowokacyjnych jako złotego standardu diagnostycznego. Uważa się, że w każdym przypadku, gdy rozpoznanie alergii zawodowej ma posłużyć do celów orzeczniczych (rekompensata finansowa, zmiana stanowiska pracy), o ile nie ma przeciwwskazań medycznych, należy wykonać test prowokacyjny. Jeśli astma istniała przed podjęciem pracy w narażeniu na czynnik odpowiedzialny za jej przebieg (np. pogorszenie wskutek dodatkowego uczulenia się na alergeny zawodowe) nie możemy mówić o chorobie zawodowej w rozumieniu prawno-medycznym. 
Nie jest konieczne, by czynniki wywołujące astmę zawodową występowały wyłącznie w środowisku pracy. W wielu przypadkach są one obecne również poza nim (np. mąka, lateks), jednakże pozazawodowe uczulenia na te alergeny są wyjątkowo rzadko spotykane, gdyż rozwój uczulenia jest uwarunkowany poziomem i czasem trwania ekspozycji zawodowej.

Uczulenie wieloważne nie wyklucza rozpoznania astmy zawodowej pod warunkiem obecności związku czasowego między ekspozycją na alergen zawodowy a początkiem objawów. Co więcej, w przypadku astmy wywołanej przez alergeny o dużej masie cząsteczkowej towarzyszące jej uczulenie na pospolite alergeny środowiska jest bardzo charakterystyczne. Natomiast astma z uczulenia na związki chemiczne, np. diizocyjaniany, występuje u osób nieatopowych i w takich przypadkach stwierdzenie alergii na pospolite aeroalergeny zwykle przemawia przeciwko etiologii zawodowej, a za działaniem drażniącym ekspozycji zawodowej.

8. Prewencja astmy zawodowej
Zapobieganie astmie zawodowej obejmuje następujące rodzaje działań:
1.Prewencja pierwotna, mająca na celu ograniczenie ekspozycji na potencjalne czynniki wywołujące, poprzez:
-eliminację niektórych alergenów z miejsca pracy, 
-zmiany technologiczne, np. zastąpienie formy pylistej granulatami,
-wprowadzenie normatywów higienicznych dla alergenów, 
-podnoszenie świadomości i wiedzy osób narażonych i pracodawców.
2.Prewencja wtórna, zmierzająca do wczesnego wykrycia pierwszych objawów choroby i zastosowanie w tym celu screeningu narażonej populacji, takimi metodami jak:
-badanie kwestionariuszowe,
-częstsze badania okresowe,
-wykonywanie punktowych testów skórnych, oznaczanie alergenowo-swoistych IgE w surowicy,
-badanie spirometryczne,
-ocenę nieswoistej nadreaktywności oskrzeli.
3.Prewencja trzeciorzędowa, mająca ograniczyć skutki zdrowotne, polegająca na wczesnym odsuwaniu od pracy osób chorych i włączanie leczenia przeciwzapalnego. 

Jolanta Walusiak-Skorupa
Klinika Chorób Zawodowych i Toksykologii
Instytut Medycyny Pracy w Łodzi

Artykuł pochodzi z majowego numeru miesięcznika „Praca i Zdrowie”, ukazującego się nakładem Wydawnictwa