Oświadczenie sprawcy kolizji.pdf

(283 KB) Pobierz
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja ............................................................... zamieszkały(a).......................................................................................
nr dowodu osobistego ................................... wydany przez ....................................................................................
prawo jazdy ważne do ..................... kat. ..... nr ................. wyd. przez ..................................................................
W dniu ................... godz. ............., miejsce zdarzenia ............................................................................................
kierując samochodem marki .............................nr rej. ................................należącym do (imię i nazwisko, adres)
....................................................................................................................... ubezpieczenie OC ..............................
tow. ubezpieczen.
..........................................................spowodowałem(am) kolizję drogową z samochodem marki ..........................
nr polisy, okres ubezpieczenia
nr rej.............................., którego kierującym był(a) ................................................................................................
imię i nazwisko, adres zamieszkania
pojazd należał do ........................................................................................ ubezpieczenie OC ................................
tow. ubezpieczen.
...............................................................................
Przyczyna kolizji
......................................................................
nr polisy, okres ubezpieczenia
...................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Oświadczenie składam świadomie i dobrowolnie oraz zgodnie ze stanem faktycznym.
......................................................
data i czytelny podpis sprawcy
...............................................................
czytelny podpis poszkodowanego

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin