MyPDF.PDF

(61 KB) Pobierz
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
PRZYSTĄPIENIA DO
AKADEMICKIEGO ZWIĄZKU SPORTOWEGO
PROSZĘ O PRZYJĘCIE MNIE W POCZET CZŁONKÓW AZS. JEDNOCZEŚNIE STWIERDZAM, ŻE ZNANY JEST MI STATUT -
REGULAMIN KLUBU AZS I ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO WYPEŁNIANIA WYNIKAJĄCYCH Z NIEGO OBOWIĄZKÓW CZŁONKA KLUBU.
Prosimi zaznaczyć wybrany druk legitymacji
DANE
Legitymacja ISIC - AZS
x
Legitymacja AZS
prosimy o wypełnienie drukowanymi literami, WSZYSTKIE POLA SĄ OBOWIĄZKOWE
KS AZS Akademii Wychowania Fizycznego Kraków
Sobieraj Tomasz
DATA URODZENIA 1993-02-16
PESEL
NR DOMU
KOD
27-200
POCZTA
5
93021601716
NR LOKALU 6
wypełnia wnioskujący
KLUB
NAZWISKO I IMIĘ
MIEJSCE URODZENIA Starachowice
STAŁE MIEJSCE ZAMIESZKANIA UL Górna
MIEJSCOWOŚĆ
Starachowice
Starachowice
883158852
ADRES EMAIL tomson_93@o2.pl
DEKLARUJĘ PRZYSTĄPIENIE DO SEKCJI
piłka siatkowa M
TELEFON KONTAKTOWY
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO PŁACENIA SKŁADKI ROCZNEJ W KWOCIE
WYBRANY WARIANT UBEZPIECZENIA
NUMER ALBUMU
44821
S048500 012420
PRZYJĘTO DO KLUBU DNIA 2012-11-07 ZWOLNIONO Z KLUBU DNIA
EWIDENCJA SKŁADEK CZŁONKOWSKICH
ROK
ROK
ROK
11/2015 - 9/2016
przedł. dnia
(dd/mm/rrrr)
przedł. dnia
(dd/mm/rrrr)
przedł. dnia
(dd/mm/rrrr)
6500 PLN
wypełnia klub AZS
LEGITYMACJA NR
ROK
ROK
ROK
przedł. dnia
(dd/mm/rrrr)
przedł. dnia
(dd/mm/rrrr)
przedł. dnia
(dd/mm/rrrr)
Akceptuję, że:
- członkostwo w AZS obowiązuje od momentu potwierdzenia przez uprawnioną jednostkę AZS w systemie rejestrującym członkostwo,
- ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się od następnego dnia po potwierdzeniu członkostwa.
Wyrażam zgodę na:
- przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w zakresie członkostwa w Akademickim Związku Sportowym
oraz zawartego ubzpieczenia - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 z późń. zm.),
- przystąpienie do ubezpieczenia zbiorowego od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW),
- rozpowszechnianie mojego wizerunku związanego z członkostwem w Akademickim Związku Sportowym wyłącznie w celach
promocyjnych Związku zgodnie z ustawą 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz 631),
- otrzymywanie drogą elektroniczną newslettera AZS oraz materiałów reklamowych AZS i jego partnerów, z czego w każdej chwili mogę
zrezygnować.
MIESCOWOŚĆ, DATA
PODPIS PRZYSTĘPUJĄCEGO DO AZS

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin