Kserostomia – więcej niż suchość w jamie ustnej.pdf

(87 KB) Pobierz

FAR M A KOTER APIA

Kserostomia – więcej niż suchość w jamie ustnej

Łukasz Guzik

, Elżbieta Kamysz

Katedra i Zakład Chemii Nieorganicznej Wydziału Farmaceutycznego Akademii Medycznej w Gdańsku

Zakład Chemii Polipeptydów Wydziału Chemii Uniwersytetu Gdańskiego

Adres do korespondencji: Łukasz Guzik, Katedra i Zakład Chemii Nieorganicznej AM, al. gen. J. Hallera 107, 80-416 Gdańsk,

tel./faks 058 349 32 24, e-mail: guzik@amg.gda.pl

celu pełniejszego zrozumienia kserostomii na-

leży przyjrzeć się bliżej składowi śliny ludzkiej.

W 99% składa się ona z wody, a pozostałość stanowią

nieorganiczne sole (chlorki, węglany, fosforany) sodu,

potasu, wapnia i magnezu oraz związki organicz-

ne, jak cholesterol, kwas moczowy, mocznik i biał-

ka, w tym enzymy trawienne. Matryca nieorganiczna

zapewnia odpowiednie ciśnienie osmotyczne, tj. ok.

70 mOsm oraz pH w zakresie 6,8–7,2 dzięki układowi

buforów węglanowych i fosforanowych [1, 2].

Przychodzącą w pierwszej kolejności na myśl funk-

cją śliny jest jej udział we wstępnej obróbce pokarmu.

Dzięki obecności enzymów takich, jak ptialiny – amy-

lazy ślinowej i maltazy dochodzi do trawienia węglo-

wodanów – głównie skrobi i dwucukrów – maltozy.

Jednak proces ten zachodzi w mniejszym stopniu niż

do tej pory sądzono, gdyż pokarm zbyt krótko przeby-

wa w jamie ustnej, a enzymy ślinowe są błyskawicz-

nie unieczynniane przez niskie pH (równe 1,2) soku

żołądkowego [2]. W jamie ustnej zachodzi nie tylko

trawienie węglowodanów, ale również mechaniczne

rozdrobnienie i uformowanie kęsa pokarmowego. Jest

to możliwe dzięki obecności białek bogatych w pro-

linę (ang. PRG –

proline rich glycoproteine),

które do-

starczają odpowiednich własności poślizgowych [2].

Kolejną niezmiernie istotną funkcją śliny jest za-

pewnienie tkankom jamy ustnej odpowiedniego

nawilżenia i ochrony przed mechanicznymi uszko-

dzeniami oraz czynnikami chemicznymi. Odgrywa to

istotną rolę podczas mowy [3]. Warstwa ochronna

składa się głównie z mucyn, glikoprotein zapewnia-

jących odpowiednią lepkość śliny [4]. Pozwala to na

zachowanie tkanek w stanie odpowiedniego uwod-

nienia i zabezpieczenie ich przed zmianami ciśnienia

osmotycznego, a także przed penetracją toksyn.

Wspominając o mucynach ślinowych należy nad-

mienić, iż obok lizozymu oraz histatyn (fragmentów

dużego białka bogatego w histydynę – HRP), bio-

rą one udział w tworzeniu bariery mikrobiologicznej

Tom 65 · nr 6 · 2009

Xerostomia – more than dry mouth

· Pharmacists often have

contact with patients having dry mouth symptoms. Huge discomfort

and pain which appear in the beggining are not the only signals of

xerostomia as these mild symptoms may transform into more serious

complications. Among these are acute caries, chronic candidosis

as well as speech problems. Mouth moisturing products like saliva

substitutes used temporarily are not the solution and medical

examination is needed. The purpose of this article is to widen the

reader`s knowledge in this field and to promote medical healthcare

connected with this issue more proffesionaly.

Keywords: Xerostomia, dry mouth, mucins, artificial saliva.

jamy ustnej, co stanowi jeden z mechanizmów humo-

ralnej, czyli nieswoistej odporności organizmu [5, 6].

Już sam przepływ śliny przez jamę ustną, wynoszą-

cy 0,12–0,16ml/min, usuwa komórki bakterii i grzy-

bów z powierzchni zębów i tkanek. Udowodniono, że

wielkocząsteczkowa odmiana mucyny zwana MG1

wykazuje działanie agregacyjne na komórki mikroor-

ganizmów, przez co hamuje ekspansje drobnoustro-

jów [7]. Działanie przeciwbakteryjne lizozymu opiera

się natomiast na rozkładaniu peptydoglikanu w ścia-

nach komórkowych bakterii gram dodatnich, czy-

li głównie z rodzaju

Streptococcus

Staphylococcus.

Ograniczenie rozwoju szczepów patogennych zmniej-

sza ryzyko występowania próchnicy i chorób przyzę-

bia, spowodowanych demineralizacją szkliwa przez

kwasy pochodzące z bakteryjnego metabolizmu wę-

glowodanów [8].

Kserostomia jako jednostka chorobowa

Kserostomia, zwana potocznie suchością jamy

ustnej, jest dolegliwością o dość złożonej etiologii.

Można ją podzielić na kserotomię prawdziwą, gdzie

411

dochodzi do zahamowania lub ograniczenia wy-

dzielania śliny z gruczołów ślinowych oraz rzekomą,

w której przy zachowanej sekrecji ze ślinianek wy-

stępuje subiektywne wrażenie suchości jamy ustnej.

Na oba typy dolegliwości skarżą się pacjenci w sze-

rokim przedziale wiekowym – od 20. do 80. roku ży-

cia, częściej występuje u kobiet (30%) niż u mężczyzn

(21%). Brak śliny lub jej zmniejszona ilość zaburza

stan homeostazy w jamie ustnej. Upośledzone zosta-

ją wszystkie procesy, za które ślina jest odpowiedzial-

na. Na ogólny obraz kliniczny kserostomii składają

się trudności w przyjmowaniu i połykaniu pokarmu,

uczucie pieczenia i swędzenia, uszkodzenia mecha-

niczne nabłonka jamy ustnej i zmiana jego zabarwie-

nia, często występujące kandydozy i owrzodzenia

strefy przyzębia i tkanek głębiej położonych, gwał-

townie postępująca próchnica, zaburzenia mowy

i odczuwania smaku.

O ile u osób starszych schorzenie może być wy-

nikiem stosowania leków (kserostomia polekowa)

i współistnienia innych chorób sprzyjających rozwo-

jowi suchości jamy ustnej, u osób mło-

dych częściej można zaobserwować

Kserostomia, zwana

kserostomię spowodowaną przede

wszystkim paleniem tytoniu i choro-

potocznie suchością jamy

bami alergicznymi.

ustnej, jest dolegliwością

o dość złożonej etiologii.

Można ją podzielić na

kserotomię prawdziwą, gdzie

dochodzi do zahamowania

lub ograniczenia wydzielania

śliny z gruczołów ślinowych

oraz rzekomą, w której

przy zachowanej sekrecji

ze ślinianek występuje

subiektywne wrażenie

suchości jamy ustnej.

Należy także wspomnieć o działających hipoten-

syjnie inhibitorach konwertazy angiotensynowej

(perindopryl i kaptopryl), lekach moczopędnych star-

szej generacji (hydrochlorotiazyd), lekach przeciwhi-

staminowych I generacji (ketotifen, prometazyna,

klemastyna) [11], przeciwbólowych lekach opioido-

wych (morfina i pochodne) [11], a nawet podawa-

nych wziewnie lekach steroidowych (budesonid),

chemioterapeutykach (tetracykliny) i lekach stymu-

lujących układ immunologiczny (interferon, interleu-

kina-2) [12].

Zważywszy na fakt, że wyżej wymienione leki (na-

wet 400 pozycji) to jedynie część grupy preparatów,

po których podaniu może wystąpić kserostomia, pro-

blem ten nie może być bagatelizowany [13].

Kserostomia jako objaw innych jednostek

chorobowych

Na ten typ kserostomii szczególnie narażone są

osoby z nadczynnością tarczycy, cukrzycą typu 1, AIDS

oraz kamicą lub stanem zapalnym gruczołów ślino-

wych [14, 15]. Suchość w jamie ustnej może wystąpić

także jako rezultat niedokrwistości, niedoboru wita-

miny B1 i B6, a także w przypadku guza uciskającego

nerw twarzowy. Nie bez znaczenia są także kandydo-

zy, choroby alergiczne oraz kolagenozy – jak toczeń

rumieniowaty i zespół Sjogrena [16].

Kserostomia polekowa

Suchość w jamie ustnej, będą-

ca działaniem niepożądanym leków,

jest najszerzej występującym ty-

pem tego schorzenia. Po długotrwa-

łym stosowaniu niektórych leków

dochodzi do ograniczenia lub za-

hamowania wydzielania śliny przez

gruczoły ślinowe. Stan ten ma jed-

nak charakter odwracalny i po od-

stawieniu powodujących go leków,

suchość w jamie ustnej ustępuje. Po-

wodują ją przede wszystkim leki działające na układ

wegetatywny, a konkretnie o składowej działania

cholinolitycznego. Wśród nich na uwagę zasługu-

ją atropina, skopolamina i homatropina, ale i po-

dawany wziewnie bromek ipratropium – często

przepisywany lek rozkurczający oskrzela. Działania

hamującego wydzielanie śliny nie są także pozba-

wione

-adrenomimetyki, jak salbutamol, salme-

terol i fenoterol, podawane w astmie i przewlekłej

obturacyjnej chorobie płuc [9].

Na kserostomię polekową cierpią także pacjen-

ci po zażyciu leków działających na ośrodkowy

układ nerwowy, jak anksjolityki – pochodne ben-

zodiazepiny (diazepam, nitrazepam), neuroleptyki

– chloropromazyna i haloperidol, a w szczególności

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – amitryp-

tylina i imipramina [10].

412

Kserostomia jako działanie niepożądane

radioterapii nowotworów

Przy leczeniu nowotworów głowy i szyi metoda-

mi radioterapeutycznymi dochodzi do uszkodzenia

gruczołów ślinowych i rozwoju kserostomii [17]. Jest

to skutkiem peroksydacji lipidów błon komórkowych,

a tym samym lizy komórek. Uszkodzenie ślinianek jest

proporcjonalne do siły zastosowanego promieniowa-

nia i czasu ekspozycji. Objawy dysfunkcji gruczołów

ślinowych pojawiają się już po pierwszym tygodniu

radioterapii o sile promieniowania 70 Gy (Greyów)

i utrzymują się przez 3 lata u 64% pacjentów [18]. Ba-

dania wykazały, że bezpośrednio po terapii doszło do

zmniejszenia wydzielania śliny o 60%. Stwierdzono,

że po 18 miesiącach od przyjęcia ostatniej dawki pro-

mieniowania praca ślinianek zostaje częściowo przy-

wrócona. Proces ten zachodzi jednak bardzo wolno,

a u pacjentów nie zaobserwowano przywrócenia peł-

nej sekrecji śliny sprzed naświetlań.

Poziom uszkodzenia gruczołów ślinowych można

zmniejszyć przez zastosowanie leku cytoprotekcyj-

nego, np. amifostyny [19]. Jest ona nieorganicznym

trójfosforanem koncentrującym się w zdrowych tkan-

kach, w których znajduje się więcej wolnych grup tio-

lowych w stosunku do komórek nowotworowych.

Dawkę efektywną ustalono na 200 mg/m

tkanki,

która ma przyjąć promieniowanie. Lek podawano

Tom 65 · nr 6 · 2009

FAR M A KOTER APIA

na 15–30 minut przed naświetleniem. Późniejsze ba-

dania wykazały jednak, że zastosowanie amifosty-

ny w przeciwdziałaniu kserostomii jest dyskusyjne

z uwagi na jej działanie hipotensyjne oraz możliwość

wywołania silnych wymiotów.

Leczenie kserostomii

Tendencje światowe w terapii tego schorzenia naj-

częściej obecnie uwzględniają leczenie objawowe,

na które składa się przeciwdziałanie sarkoidozom,

kandydozom oraz owrzodzeniom przyzębia i tkanek

miękkich w jamie ustnej. Odbywa się to przez poda-

nie preparatów zawierających konwencjonalne anty-

biotyki, chemioterapeutyki i leki przeciwgrzybicze,

np. nystatynę, w różnych postaciach farmaceutycz-

nych (żele, płukanki, pasty do zębów). Skuteczność

tych preparatów jest jednak chwilowa, a wszelkiego

rodzaju infekcje bakteryjne i grzybicze często nawra-

cają. Ponadto leczenie tymi środkami nie eliminuje

dyskomfortu suchości w jamie ustnej.

Terapia obejmuje także stosowanie preparatów,

tzw. sztucznej śliny. Skład tych produktów farma-

ceutycznych jest zbliżony. Jest to rozwór elektrolitów,

odpowiadający ślinie natywnej, zawierający bufory

fosforanowe lub węglanowe. Substancją zwiększa-

jącą lepkość i zapewniającą podobne własności re-

ologiczne jest najczęściej karboksymetyloceluloza

sodowa (CMC) lub glicerol. Jako

corrigentia

zapachu

wykorzystuje się aromaty (np. miętowy), a jako sub-

stancje słodzące – alkohole cukrowe (mannitol i sor-

bitol), co eliminuje zastosowanie cukrów będących

doskonałą pożywką dla mikroorganizmów. W skład

niektórych preparatów wchodzą nieorganiczne związ-

ki fluoru, np. fluorek sodu, co ma na celu zwiększenie

mineralizacji szkliwa, a tym samym zmniejszenie ry-

zyka wystąpienia lub pogłębiania się próchnicy. Pre-

paraty sztucznej śliny spotykane są w postaciach żeli

[20], tabletek do ssania, aerozoli, płukanek, a nawet

gum do żucia [21], charakteryzują się jednak dość ni-

ską skutecznością ze względu na krótki czas działa-

nia. Przeprowadzone badania dowodzą, że pacjenci

odczuwają subiektywną poprawę, jednak efekt jest

niezadowalający.

W niektórych krajach podjęto próby stosowania

znanych już w lecznictwie substancji zwiększających

wydzielanie śliny na drodze układu wegetatywnego.

Jedną z nich jest chlorowodorek pilokarpiny [16]. Poda-

wany

per os

w istotny sposób zwiększał wydzielanie

śliny. Jednak przy uzyskaniu efektu terapeutycznego

działania niepożądane ulegały znacznemu nasileniu

(nadmierne pocenie, skurcze jelit, nudności, wymio-

ty, biegunki). Zważywszy na fakt, że pacjenci z nadci-

śnieniem tętniczym, astmą i nadczynnością tarczycy

narażeni są na typ kserostomii polekowej, należy

poważnie rozważyć zastosowanie chlorowodorku

pilokarpiny, gdyż występują przeciwwskazania do

Tom 65 · nr 6 · 2009

stosowania go w wyżej wymienionych

jednostkach chorobowych. Bardziej

uzasadnione wydaje się zastosowanie

chlorowodorku pilokarpiny w ksero-

stomii wywołanej radioterapią nowo-

tworów głowy i szyi [22]. Podawany

w dawce 2,5–10 mg poprawiał prze-

pływ śliny, jednak pacjenci nie odczu-

wali poprawy na tyle, aby pozytywnie

ocenić terapię.

Tendencje światowe

w terapii kserostomii

najczęściej uwzględniają

obecnie leczenie

objawowe, na które składa

się przeciwdziałanie

sarkoidozom, kandydozom

oraz owrzodzeniom

przyzębia i tkanek miękkich

w jamie ustnej.

Innowacyjne badania

W ostatnich latach podjęto prace nad udoskonale-

niem składu preparatów sztucznej śliny. Oh i wsp. [23]

rozważyli zastosowanie CMC jako substancji zwięk-

szającej lepkość tego typu preparatów. Badania prze-

prowadzone na próbie 50 ochotników dotkniętych

kserostomią wykazały, że w znacznym stopniu po-

prawił się komfort w jamie ustnej podczas snu, jed-

nak nie zaobserwowano wyraźnej poprawy w czasie

połykania pokarmu i mowy.

Momm i wsp. [17] przeprowadzili natomiast analizę

porównawczą czterech preparatów: żelu z wyciągiem

z aloesu drzewiastego (Aloe

vera),

aerozolu z karbok-

symetylocelulozą sodową, aerozolu z mucynami po-

zyskiwanymi ze świńskich żołądków oraz aerozolu

z dodatkiem oleju rzepakowego. Badania przepro-

wadzono na 120 ochotnikach, u których stwierdzono

kserostomię po radioterapii. Pod względem skutecz-

ności większość chorych preferowała żel aloesowy.

Jednak brak wygody w stosowaniu spowodował, że

wybór padł ostatecznie na aerozol z CMC, mimo naj-

gorszych ocen jego efektu terapeutycznego.

Prowadzono także badania nad wprowadzeniem

do preparatów sztucznej śliny substancji przeciw-

drobnoustrojowej. Guo-Xian i wsp. [24] zastosowali

23-aminokwasowy polipeptyd – magaininę II, wyizolo-

wany ze skóry afrykańskiej żaby

Xenopus Leavis,

a tak-

że dwa 12-aminokwasowe fragmenty mucyn (MUC7)

i 12-aminokwasowy fragment histatyny 5. Związki

przebadano pod kątem ich aktywności przeciw grzy-

bom z rodzaju

Candida,

trwałości w warunkach odpo-

wiadających jamie ustnej oraz toksyczności. Wyniki

badań jednoznacznie wykazały, że jeden z fragmen-

tów mucyn może zostać zastosowany terapeutycznie

w preparatach sztucznej śliny.

Podsumowanie

Kserostomia jako jednostka cho-

robowa o różnej etiologii występuje

w populacji stosunkowo często. Ter-

min ten jest wielokrotnie niesłusznie

zawężany do pojęcia suchości w jamie

ustnej, obraz kliniczny schorzenia jest

jednak szerszy. Nie wprowadzono do

W niektórych krajach

podjęto próby stosowania

znanych już w lecznictwie

substancji zwiększających

wydzielanie śliny na drodze

układu wegetatywnego.

Jedną z nich jest

chlorowodorek pilokarpiny.

413

tej pory preparatu przywracającego komfort życia pa-

cjentom, mimo że poznano przyczyny i opracowano

liczne metody leczenia farmakologicznego. Koniecz-

ne jest dalsze poszukiwanie optymalnego preparatu

zastępującego naturalną ślinę, zarówno z uwzględ-

nieniem składu, jak i postaci farmaceutycznej. Pewną

nadzieję dają badania nad substancjami potencjalnie

działającymi przeciwdrobnoustrojowo, których ana-

logi występują w ślinie ludzkiej.

Otrzymano: 2009.03.21 · Zaakceptowano: 2009.04.05

Piśmiennictwo

1. Thelin W.R., Brennan M.T., Lockhart P.B. i wsp.: The oral mucosa as

a therapeutic target for xerostomia. Oral Diseases. 2008, 14, 683-

689.

2. Jankowska A., Waszkiel D., Kowalczyk A.: Ślina jako główny składnik

ekosystemu jamy ustnej. Wiad. Lek. 2007, 60, 3-4, 148-154.

3. Jong-Lyel R., Hyo Seon K., Ah-Young K.: The effect of acute xerosto-

mia on vocal function. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2006,

132, 542-546.

4. Hiroko I., Ono K., Masuda W. i wsp.: Reological Properties of Human

Saliva and Salivary Mucins. J. Oral Biosci. 2008, 50, 2, 134-141.

5. Kavanagh K, Down S.: Histatins: antimicrobial peptides with thera-

peutic potential. J. Pharm. Pharmacol. 2004, 56, 3, 285-289.

6. Rothstein D., Spacciapoli P., Tran L. i wsp.: Anticandida Activity is re-

tained in P-113, a 12-Amino-acid fragment of histatine-5, Antimicrob.

agents. and chemiother. 2001, 45, 5, 1367-1373.

7. Pol J., Buczkowska-Radlińska J., Bińczak-Kuleta A. i wsp.: Mucyny sli-

ny ludzkiej – ich rola i znaczenie, Annales Academiae Medicae Ste-

tinensis. 2007, 53 (2), 87-91.

8. Meyer-Lueckel H., Schulte-Mönting J., Kielbassa A.M.: The effect of

commercially avaliable saliva substitutes on predemineralized bo-

vine dental

in vitro.

Oral Diseases. 2002, 8, 192-198.

9. Widy-Tyszkiewicz E.: Leki układu cholinergicznego. II Leki cholinoli-

tyczne. Kostowski W., Herman Z.S.: Farmakologia. Podstawy farma-

kologii. Wyd. 3. PZWL, Warszawa 2005, 416-423.

10. Peeters F.P.M.L., deVreis M.W., Vissink A.: Risks for oral health with

the use of antidepressants. Gen Hosp Psychiatry. 1998, 20, 150-154,

11. Dawis A., Broadley K., Beighton D.: Xerostomia in patients with ad-

vanced cancer. J. Pain Symptom Manage. 2001, 22, 820–825.

12. Jankowska-Antczak E., Wojtowicz A., Wyzgał J. i wsp.: Objawy ksero-

stomii u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi po prze-

szczepieniach nerki. Dent. Med. Probl. 2003, 41 (1), 23-27.

13. Pochwalski M., Wojtowicz A.: Suchość jamy ustnej – kserostomia

– przyczyny, objawy, metody leczenia – przegląd piśmiennictwa.

Nowa Stomatologia. 2003, 4, 211-216.

14. Moore P.A., Guggenheimer J., Etzel K.,R. i wsp.: Type 1 diabetes mel-

litus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral Surg. Oral Med. Oral

Pathol. Oral Radiol. Endod. 2001, 92, 281-91.

15. Nokta M.: Oral manifestations associated with HIV infection. Cur-

rent HIV/AIDS reports. 2008, 5, 5-12.

16. Solans R., Bosch J.A., Selva A. i wsp.: Usefulness of oral pilocarpin

therapy in the treatment of xerostomia and xerophthalmia in pa-

tients with primary Sjögren’s syndrome. Med. Clin. (Barc.). 2004, 122

(7), 253-255.

17. Momm F., Volegova-Neher N.J., Schulte-Monting J. i wsp.: Different

Saliva Substitutes for Treatment of Xerostomia Following Radiothe-

rapy. Strahlenther. Onkol. 2005, 181, 231-236.

18. Dirix P., Nuyts S., Van den Bogaert W.: Radiation-induced xerostomia

in patients with head and neck cancer. Cancer. 2006, 107, 2525-2534.

19. Dwilewicz-Trojaczek J.: Amifostyna – lek cytoprotekcyjny. Współcz

Onkol. 2004, 8 (2), 101-106.

20. Kelly H., Deasy P., Busquet M. i wsp.: Bioadhesive, reological, lubri-

cant and other aspects of an oral gel formulation intended for the

treatment of xerostomia. Int. J. Pharm. 2004, 278, 391-406.

21. Na D., Faraj J., Capan Y. i wsp.: Stability of antimicrobial decapepti-

de (KSL) and its analogues for delivery in the oral cavity. Pharm. Res.

2007, 24 (8), 1544-1550.

22. Eisbruch A., Rhodus N., Rosenthal D. i wsp.: The prevention of treat-

ment and radiotherapy-inducted xerostomia. Seminars of radiation

oncology. 2003, 13 (3), 302-308.

23. Oh D., Lee J., Kim K. i wsp.: Effects of carboxymethylcellulose (CMC)-

based artificial saliva in patient with xerostomia. J. Oral. Maxillofac.

Surg. 2008, 37 (11), 1027-1031.

24. Guo-Xian W., Bobek L.A.: Human Salivary Mucin MUC7 12-Mer-L

and 12-Mer-D Peptides: Antifungal Activity in Saliva, Enhancement

of Activity with Protease Inhibitor Cocktail or EDTA, and Cytotoxi-

city to Human Cells. Antimicrob Agents Chemiother. 2005, 49 (6),

2336-2342.

414

Tom 65 · nr 6 · 2009

Plik z chomika:

bigcherrylove

Inne pliki z tego folderu:

Możliwości wykorzystania ozonu w endodoncji.pdf (51 KB)
Zastosowanie ozonu w stomatologii.pdf (144 KB)
dystalizacja pierwszych trzonowców - DRUK.pdf (776 KB)
Materiały kościozastępcze i pozyskiwanie kości naturalnych od pacjenta oraz nici chirurgiczne - DRUK.pdf (9461 KB)
Korekty i licówki kompozytowe w codziennej profilaktyce.pdf (745 KB)

Kserostomia – więcej niż suchość w jamie ustnej.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: