Podanie.pdf
(
13 KB
)
Pobierz
Miejscowość, data …………………………..
Nazwisko ................................................................
Imiona .....................................................................
Adres zam. .............................................................
................................................................................
PESEL ...................................................................
telefon kontaktowy ................................................
PODANIE
Ze względu na sytuacje zdrowotną zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do
Samodzielnego
w Celejowie.
Równocześnie oświadczam,
że
wyrażam zgodę na ponoszenie odpłatności za
zakwaterowanie i wyżywienie w Zakładzie, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Publicznego
Psychiatrycznego
Zakładu
Opiekuńczo-Leczniczego
.....................................................................
Podpis osoby ubiegającej się o umieszczenie.
Plik z chomika:
Sara789
Inne pliki z tego folderu:
Walking on Sunshine 2014 PL.avi
(714446 KB)
GCstar_1.6.1_Setup.exe
(20337 KB)
20180108100630003.pdf
(2547 KB)
1493378303.pdf
(720 KB)
Jadacki - Spór o granice języka(1).pdf
(4762 KB)
Inne foldery tego chomika:
Android
archiwum zdjęć
blog
Camera
Dokumenty
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin