SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO *
Niniejszym kieruję:
………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy
Adres zamieszkania świadczeniobiorcy
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Nr telefonu do kontaktu
Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy
Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące)
Dotychczasowe leczenie
Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia: tak / nie *
Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca ** ………………………………......
Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia: tak / nie*
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) ***
Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) ***
do zakładu opiekuńczo-leczniczego / zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego *.
……………………………………….. ………………………………………………….
Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie
______________
* Niepotrzebne skreślić
** Jeżeli jest wymagana
*** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy
Sara789