Dysplazja oskrzelowo-płucna - patofizjologia, obraz kliniczny i leczenie.
Poprawa opieki perinatalnej w ostatnich latach spowodowała wzrost przeżywalności dzieci przedwcześnie urodzonych. Przerwanie prawidłowego, wewnątrzmacicznego rozwoju płuc wraz z następowym urazem, związanym z koniecznością stosowania wentylacji mechanicznej i tlenoterapii, powoduje rozwój zaburzeń określanych dysplazją oskrzelowo-płucną (BPD). Dysplazja oskrzelowo-płucna jest przewlekłą chorobą płuc, która występuje u przedwcześnie urodzonych noworodków i niemowląt, które wymagają wentylacji mechanicznej i tlenoterapii
z powodu ostrej niewydolności oddechowej. Choć od pierwszego opisu ponad 40 lat temu, przebieg kliniczny dysplazji zmienił charakter między innymi ze względu na rosnące wykorzystanie prenatalnej kortykoidosteroidoterapii, terapii surfaktantem oraz nowych strategii wentylacji mechanicznej to jednak nadal choroba ta pozostaje istotnym problemem klinicznym. Należy ona do najczęstszych przyczyn przewlekłej choroby układu oddechowego i dla wielu neonatologów pozostaje niezmiennie, obok krwawień dokomorowych, powodem braku pełnej satysfakcji z wyników leczenia noworodków o ekstremalnie małej masie ciała. Pozostaje też głównym problemem przewlekłych zaburzeń ogólnoustrojowych, pulmonologicznych i neurologicznych.
Definicje i epidemiologia.
W 1967 roku Northway opisał kliniczne, radiologiczne i patologiczne zmiany u noworodków z ciężkim zespołem zaburzeń oddychania, które wymagały leczenia za pomocą przedłużonej wentylacji mechanicznej i tlenoterapii wysokimi stężeniami tlenu. Dotyczyło to przede wszystkim noworodków urodzonych po 32 tygodniu ciąży z masą ciała 1500-2000g.Od tego czasu wprowadzono kilka definicji tego schorzenia.
Bancalari i wsp. [1] w 1979 roku zdefiniowali BPD jako chorobę układu oddechowego u dzieci, które wymagały przynajmniej 3 dni mechanicznej wentylacji, były ciągle zależne od tlenu przez ponad 28 dni oraz obserwowano u nich objawy wysiłku oddechowego i charakterystyczny obraz radiologiczny płuc. W 1988 roku Shennan i wsp. zasugerowali, że konieczność leczenia tlenem noworodków, z bardzo małą masą urodzeniową (< 1500 g) i urodzonych przed 32. tygodniem ciąży, w wieku 36 tygodni od poczęcia jest lepszym czynnikiem predykcyjnym schorzenia płuc niż konieczność leczenia tlenem w wieku 1 miesiąca. Wprowadzono wówczas określenie „przewlekła choroba płuc” (CLD, chronic lung disease) używane zamiennie z terminem BPD.
Opisana przez Jobe’a w 1999 roku BPD rozwija się u wcześniaków, u których zaraz po urodzeniu nie obserwuje się istotnych objawów ze strony płuc. Podstawą choroby są zaburzenia prawidłowego rozwoju pęcherzyków i naczyń płucnych.
Definicja BPD/CLD została poddana ocenie w ramach programu National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), National Heart, Lung and Blood Institute w czerwcu 2000 roku. W konsensusie zaproponowano kryteria diagnostyczne dla tak zwanej nowej BPD:
1.Wiek płodowy < 32. tygodnia
2.Terapia tlenem > 21% przez co najmniej 28 dni
3.Punkt czasowy dla oceny stopnia ciężkości -ocena w 36. tygodniu wieku płodowego lub w dniu wypisu do domu (jeśli nastąpi wcześniej).
Stopnie ciężkości:
Łagodna BPD - bez konieczności terapii tlenem > 21%
Umiarkowana BPD - konieczność leczenia tlenem < 30%
Ciężka BPD - konieczność leczenia tlenem ≥ 30% i/lub wentylacja mechaniczna lub CPAP
Wykazano wzrost częstości powikłań płucnych w przypadku progresji postaci umiarkowanej do ciężkiej przewlekłej choroby płuc. Podobną zależność zaobserwowano w stosunku do rozwoju neurologicznego w ocenianej grupie.
W BPD nie stwierdza się obecnie typowych zmian w obrazie radiologicznym płuc. Nie wykazano wpływu tego badania na
diagnostyczną czułość i swoistość, stad zmiany radiologiczne nie zostały uwzględnione w kryteriach diagnostycznych.[2]
Częstość BPD jest odwrotnie proporcjonalna do wieku płodowego i urodzeniowej masy ciała. Obecnie jest ona rzadko opisywana u dzieci urodzonych powyżej 32. tygodnia trwania ciąży lub z masą ciała > 1200g. W zależności od przyjętych kryteriów BPD rozpoznawana jest u różnego odsetka pacjentów. Częstość występowania BPD wg kryterium zależności od tlenu w 28. dobie życia wynosi w zależności od urodzeniowej masy ciała: 90-100% w grupie noworodków z masą ciała < 750g, 50-70% z masą ciała 750-999g, 30-60% z masą ciała 1000-1250g, do 6-40% z masą 1250-1500g. Biorąc pod uwagę kryterium zależności od tlenu w 36. tygodniu wieku postkoncepcyjnego częstość występowania BPD jest następująca: ok.50% w grupie noworodków z masą ciała < 750g, ok. 30% z masą ciała 750-999g, 20% z masą ciała 1000-1250g, do 10% z masą 1250-1500g.[2]
Patofizjologia.
Patofizjologia BPD pozostaje ciągle tematem badań. Wiele nakładających się czynników powoduje uraz miąższu płuc, stan zapalny, w rezultacie jego włóknienie i nieprawidłowy proces dojrzewania. Przewlekła choroba płuc wcześniaków w większości wypadków jest wywołana odpowiedzią niedojrzałych płuc na wczesne narażenie na oddychanie powietrzem, rzadziej urazem ciśnieniowym (baro-i wolutrauma podczas wentylacji mechanicznej) i toksycznym działaniem tlenu (zatrzymanie rozwoju mikrokrążenia i powstawania przegród miedzypęcherzykowych).
Niedojrzałość płuc jest jednym z najważniejszych czynników etiopatologicznych tego schorzenia. Dotyczy ono najczęściej dzieci urodzonych między 24. a 27. tygodniem ciąży, a zatem rozwój ich płuc znajduje się dopiero w fazie kanalikowej lub na początku okresu woreczkowego. Na tym poziomie dojrzałości u płodu rozpoczyna się proces alweolaryzacji, czyli różnicowania i dojrzewania płuc, który ostatecznie prowadzi do powstawania pęcherzyków płucnych. A zatem noworodki te, do utrzymania wymiany gazowej wykorzystują struktury bardzo niedojrzałe, z których dopiero za kilka lub kilkanaście tygodni będą się rozwijać pęcherzyki płucne. Po urodzeniu pewne czynniki, takie jak inwazyjna wentylacja, działanie mediatorów zapalnych i zakażenia, zatrzymują na kilka tygodni proces alweolaryzacji, co prowadzi do rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej.[3]
W okresie przed stosowaniem egzogennego surfaktantu dominującymi zmianami patologicznymi rozwijającymi się w przebiegu dysplazji był przewlekły stan zapalny z włóknieniem śródmiąższowym i metaplazja płaskonabłonkowa oraz hipertrofia mięśniówki dróg oddechowych. W następstwie tych zmian rozwijały się zaburzenia sercowo-naczyniowe: uszkodzenie komórek endotelium i ich proliferacja oraz hipertrofia warstwy mięśniowej dużych naczyń i prawej komory (serce płucne). Ta„klasyczna” postać BPD jest dziś rzadziej spotykana. Obecnie obserwuje się zmniejszoną liczbę większych pęcherzyków płucnych, mniej nasilone zmiany o charakterze włóknienia, mniejszego stopnia hipertrofię mięśniówki dróg oddechowych i mniej wyrażoną metaplazję nabłonka. Zahamowanie rozwoju mikrokrążenia powoduje wzrost oporunaczyniowego. Zaburzenia procesu alweolaryzacji polegają na uszkodzeniu przegród międzypęcherzykowych, co prowadzi do powstania powiększonych, rozdętych pecherzyków bez przegród i z dużą ilością tkanki elastycznej. Taki obraz jest powszechnie znany jako „nowa” postać BPD.[2]
Oczywisty wydaje się także wpływ na rozwój dysplazji wrodzonych i nabytych infekcji (uwolnienie mediatorów stanu zapalnego). System antyoksydacyjny płodu dojrzewa w ostatnim trymestrze ciąży, stąd u wcześniaków stwierdza się obniżoną aktywność enzymów antyoksydacyjnych, która w połączeniu z obniżonym stężeniem antyproteaz, stanowi istotną przyczynę braku kontroli nad toczącym się procesem zapalnym przyczyniającym się do uszkodzenia pęcherzyków płucnych. Przetrwały przewód tętniczy Botala, powodując zwiększenie przepływu płucnego i obrzęk śródmiąższowy, zmniejsza podatność płuc i zwiększa opór dróg oddechowych. W rezultacie noworodek wymaga zastosowania wyższych parametrów wentylacji mechanicznej przez dłuższy czas i w konsekwencji dochodzi do przyspieszonego rozwoju BPD.
Prawdopodobnie w rozwoju zmian o charakterze dysplazji mogą odgrywać rolę również predyspozycje genetyczne. Mechanizm tego podłoża nie został jeszcze poznany, ale dotyczy to zapewne zaburzeń regulacji procesów naprawczych tkanki płucnej i proliferacji fibroblastów.
Obraz kliniczy i następstwa BPD. Badania czynnościowe i radiologiczne.
Obraz kliniczny BPD uległ zmianom w ostatnich czasach. Rzadziej wystepują ciężkie postacie, w których konieczne jest stosowanie długotrwałej wentylacji mechanicznej. Zwiększa się natomiast częstość występowania postaci umiarkowanej i łagodnej. Najczęstszym problemem okazuje się konieczność stosowania długotrwałej tlenoterapii biernej. Na przebieg kliniczny BPD składają się objawy ze strony układu oddechowego, których nasilenie zależy od stopnia zawansowania choroby. Wiodącymi są tlenozależność, tachypnoe, duszność i wysiłek oddechowy. W bardziej zaawansowanych przypadkach dochodzi do hipoksemii, czasami z towarzyszącą hiperkapnią. Często występują kaszel oraz świszczacy oddech. Nieodłączne są również nieprawidłowe zjawiska osłuchowe takie jak trzeszczenia, rzężenia i świsty. Cechy obturacji występują zwykle w ciężkiej postaci choroby i nie wynikaja wyłącznie ze skurczu oskrzeli, lecz również z przebudowy miąższu płuc. Zła tolerancja wysiłku może objawiać się trudnościami z adaptacją do wysiłku wynikającego ze ssania (kłopoty z karmieniem). Następstwem choroby mogą być deformacje klatki piersiowej.
Wczesne uszkodzenie płuc związane z wcześniactwem może dawać bliskie i odległe konsekwencje. Zwalczanie hipoksemii, obserwowanej u większości pacjentów w pierwszych tygodniach życia, stanowi podstawę zapobiegania późnym skutkom choroby. Hipoksemia stanowi główna przyczynę rozwoju zaburzeń sercowo-naczyniowych takich jak nadciśnienie płucne i rozwój "serca płucnego". Poza tym zaburza proces prawidłowego dojrzewania mózgu i przyrostu masy ciała. Z drugiej strony niekontrolowane leczenie hipoksemii zwiększa ryzyko bezdechów i nagłej śmierci niemowląt. W ciężkich postaciach BPD niemowlę wymaga tlenu podawanego przez kaniule donosowe nawet przez kilka miesięcy po wypisie ze szpitala. Suplementacja tlenem powinna zapewniać choremu saturację hemoglobiny na poziomie 92–95%, a u niemowląt z cechami nadciśnienia płucnego na poziomie wyższym — 95–96%. Podkreślana jest konieczność utrzymywania poziomu oksygenacji na stałym poziomie i unikania przerywanej substytucji tlenem.[2]
W algorytmach suplementacji tlenem zaproponowanych przez Nievasa i Chernicka [4] w 2002 roku tlenoterapia stosowana jest początkowo przez kaniule donosowe w czasie snu i czuwania. Jeśli przy próbach oddychania powietrzem atmosferycznym nie dochodzi do spadku saturacji <92% jest możliwe przerwanie tlenoterapii w dzień, a kontynuacja w nocy pod warunkiem odstawienia diuretyków i kortykosteroidów. Następnie jeśli saturacja w nocy nie spada poniżej 92% można podjąć próbę zaprzestania tlenoterapii pod warunkiem prawidłowych przyrostów masy ciała. Jeśli przyrosty masy ciała będą mniejsze niż 15-30g na dobę wskazana jest ponowna tlenoterapia gdyż może to wskazywać na przejściowe, niezauważane epizody hipoksemii.
Ocena funkcji układu oddechowego za pomocą badań czynnościowych u niemowląt jest bardzo trudna i wymaga trudno dostępnego, specjalistycznego sprzętu. Opublikowane wyniki badań wskazują na wzrost oporu dróg oddechowych i ograniczenie przepływów powietrza, obniżenie podatności płuc (w następstwie włóknienia), wzrost objętości zalegającej (RV, residual volume) i czynnościowej pojemności zalegającej (FRC, functional residual capacity).Obniżona FRC mierzona metodą rozcieńczania helu (FRCHe) w stosunku do oznaczanej pletyzmograficznie (FRCplet) wskazuje na obecność pułapki powietrznej i sugeruje nieprawidłowości dotyczące drobnych dróg oddechowych, co może być przyczyną słabej odpowiedzi na bronchodylatatory. W badaniach potwierdzono również zwiększony opór dróg oddechowych w grupie ze świszczącym oddechem.
W badaniach czynnościowych płuc wykonanych w 11. roku życia u dzieci przedwcześnie urodzonych wykazano znamiennie obniżone wartości FEV1 (średnio 64% ± 21% wartości należnej) w grupie z rozpoznaniem BPD w porównaniu z grupą kontrolną (85% ±11%) przedwcześnie urodzonych bez BPD. Dzieci z dysplazją miały znacznego stopnia pułapkę powietrzną z odsetkiem objętości zalegającej w stosunku do całkowitej pojemności płuc wynoszącym 37% (± 13%) w porównaniu z 25% (± 4%) w grupie kontrolnej. Wykazano również odwrotnie proporcjonalną zależność między wartościami FEV1 a długością okresu suplementacji tlenem w okresie noworodkowym. W czasie badań wykazano brak istotnych różnic w dyfuzji tlenku węgla między grupami wcześniaków z rozpoznaniem BPD i bez tego rozpoznania, choć w obu grupach wartości DLCO były niższe niż u dzieci urodzonych o czasie. Te dane sugerują, że na ograniczenie dyfuzji wpływają raczej same nieprawidłowości rozwoju płuc niż noworodkowe schorzenia. Nieprawidłowości w wynikach badań czynnościowych (obniżenie FEV1, PEF, FVC) utrzymują się do późnego okresu dojrzewania.[2].
W ocenie układu oddechowego w 14. roku życia u byłych wcześniaków funkcja płuc u dzieci z masą urodzeniową 500–999 g była podobna do stwierdzanej u tych z masą 1000–1500 g i nie odbiegała istotnie statystycznie od wyników grupy kontrolnej. Dzieci z rozpoznaną w przeszłości BPD miały istotnie niższe wartości przepływów wydechowych w porównaniu z grupą bez tego rozpoznania. Kolejna ocena czynności układu oddechowego dokonana w 19. roku życia wskazywała na nadal utrzymujące się znacząco niższe parametry przepływów wydechowych w grupie z BPD, ale objętości płuc nie różniły się znamiennie. Wskaźnik FEV1/FVC między 8. a 19. rokiem życia obniżył się bardziej w grupie z BPD. To pogorszenie nie korelowało z urodzeniową masą ciała, lecz tylko z samą BPD [5].
Badania czynnościowe posłużyły również do oceny wpływu lecznia surfaktanten na czynność układu oddechowego ocenianą w późniejszym wieku. Wykazano istotnie niższe wartości PEF, FEV1, FVC w grupie wcześniaków w porównaniu z grupą „donoszonych”. Nie było natomiast istotnych różnic w uzyskanych rezultatach u dzieci leczonych i nieleczonych surfaktantem.
Analiza badań oceniających wpływ BPD na funkcję układu oddechowego w kolejnych okresach życia wykazuje, że u większości dzieci obciążonych tą chorobą rozwijają się objawy podobne do astmy, ale występuje znacznie mniejszy stopień odwracalności obturacji po zastosowaniu wziewnych b2-mimetyków. Najprawdopodobniej przyczyną braku odwracalności obturacji jest remodeling w obrębie dróg oddechowych.[2] Doniesienia na temat związku rodzinnego obciążenia atopią lub astmą z ryzykiem rozwoju płucnych powikłań u wcześniaków są niejednoznaczne. Analizę częstości chorób alergicznych w 2.–4.roku życia w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie przeprowadzili Stańczyk-Przyłuska i wsp.[6]. Nie wykazano istotnych statystycznie zależności pomiędzy wiekiem płodowym, masą urodzeniową, czy rozpoznaniem BPD a częstością występowania tych schorzeń. Występowanie epizodów świszczącego oddechu w grupie przedwcześnie urodzonych wiązało się często z nawracającymi infekcjami, zaś wpływ alergenów miał większe znaczenie w grupie dzieci donoszonych.
Dostępne obecnie badania czynnościowe pozwalają na wstępną ocenę odległych następstw uszkodzenia płuc w okresie noworodkowym. Z uwagi na obserwowaną akcelerację tempa obniżania funkcji płuc z wiekiem u pacjentów z rozpoznaną BPD, nasuwa się wniosek, że noworodki przedwcześnie urodzone stanowią grupę zwiększonego ryzyka rozwoju POChP z racji długo utrzymujących się zmian dotyczących zarówno tkanki płucnej, jak i dróg oddechowych. Przyspieszenie z wiekiem tempa spadku wskaźnika FEV1/FVC może sugerować, że osoby te stanowią grupę ryzyka rozwoju tak zwanej „nowej POChP”.[2]
Klasyczny obraz zmian radiologicznych w BPD odpowiada opisanym przez Northwaya czterem stopniom zaawansowania zmian klinicznych i patologicznych. Stopień I (1.–3. dzień życia) to wyraźny obrzęk pęcherzykowy i śródmiąższowy z odpowiadającym radiologicznie przymgleniem pól płucnych. Stopień II (4.–10. dzień) to narastające zmiany niedodmowe, obszary rozdęcia i rozedmy śródmiąższowej. Stopień III (11.–30. dzień) obejmuje naprzemienne obszary niedodmy i pęcherze rozedmowe. W stopniu IV (> 30 dni) dołączają się zmiany włókniejące.
Obecnie ocena radiogramów płuc w BPD nie daje typowych zmian, dlatego wykonanie zdjecia przeglądowego nie jest konieczne do rozpoznania choroby. Jednak badania obrazowe wykonane w późniejszym okresie w grupie byłych wcześniaków wykazały obecność przetrwałych zmian rozedmowych z obecnością pęcherzy rozedmowych, ogniska włóknienia oraz nieprawidłowych zagęszczeń przy czym w grupie z rozpoznaniem BPD zmiany miały bardziej nasilony charakter w porównaniu z grupą noworodków przedwcześnie urodzonych bez rozpoznania BPD.[2]
Następstwami dysplazji oskrzelowo-płucnej są różnorodne problemy medyczne stwarzające konieczność częstych rehospitalizacji oraz przewlekłego stosowania leków niepozbawionych niekorzystnych działań na rozwijajacy się organizm dziecka. W pierwszym okresie życia zasadniczym problemem jest zależność od tlenu (konieczność domowej tlenoterapii) i zwiększona zapadalność na infekcje o ciężkim przebiegu (najczęściej o etiologii RSV). U dzieci z rozpoznaniem BPD w wywiadzie dużym problemem stają się objawy obturacji dróg oddechowych, często współwystępujące z nawracającymi infekcjami, które w wielu wypadkach niecałkowicie ustępują po leczeniu bronchodylatatorami. Pacjenci z BPD w porównaniu ze zdrowymi dziećmi w odpowiadających grupach wiekowych znacznie częściej zapadają na choroby infekcyjne płuc i dróg oddechowych, w tym nawracajace zakażenia wymagające stosowania antybiotykoterapii oraz nawracajace zapalenia ucha środkowego niekiedy wymagające tympanostomii. Ta zwiększona chorobowość wystepuje przede wszystkim w pierwszych dwóch latach życia. Jak wykazują wyniki badań, rehospitalizacji wymaga w tym okresie około 53% wcześniaków z rozpoznaną BPD w porównaniu z 23% wcześniaków bez tego rozpoznania i 3% dzieci urodzonych w fizjologicznym terminie. Nawracające infekcje dróg oddechowych mogą przyczyniać się do dalszego uszkodzenia płuc i w efekcie pogłębiać zwiększoną zapadalność na choroby tego narządu szczególnie związane z nadwrażliwością układu oddechowego takie jak zapalenie płuc, stany spastyczne czy astma. [7] W pierwszych miesiącach życia istotna okazuje się predyspozycja do zachorowania na ciężką postać zapalenia oskrzelików wywołanego wirusem RS. Hospitalizacja z tego powodu jest niezbędna u około 6% dzieci z rozpoznaną BPD. Objawowa infekcja tym wirusem jest przyczyną nieprawidłowych wyników badań czynnościowych. Wykazano znamiennie wyższy opór dróg oddechowych w grupie z objawową infekcją dolnych dróg oddechowych wywołaną wirusem RS.
Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) wybranym niemowlętom z przewlekłą chorobą płuc, wcześniakom (hbd < 35 tygodni) lub dzieciom z wrodzoną wadą serca można podawać profilaktycznie paliwizumab w celu zapobiegania
zachorowaniom na zapalenie oskrzelików. Jest to humanizowane przeciwciało monoklonalne należące do immunoglobulin klasy IgG1 skierowane przeciwko epitopowi w antygenowym miejscu A białka fuzyjnego syncytialnego wirusa oddechowego.
Profilaktykę tę należy rozważyć u dzieci do 24. miesiąca życia, które w ciągu 6 miesięcy przed sezonem zakażeń wymagały
leczenia tlenem, bronchodylatatorami, diuretykami lub kortykosteroidami. Zgodnie z zaleceniami AAP, preparat podaje się domięśniowo w 5 dawkach po 15 mg/kg mc. co miesiąc, począwszy od listopada lub grudnia. U urodzonych < 28. tygodnia zaleca sie przedłużene stosowanie profilaktyki nawet przez 12 miesięcy.[8]
Oprócz zaburzeń oddechowych innym problemem zdrowotnym u dzieci chorych na BPD mogą być przewlekłe zaburzenia krażenia w tym przede wszystkim nadciśnienie płucne i w jego wyniku rozwój cor pulmonale oraz zaburzenia neurorozwojowe wymagające kontroli okulistycznej, audiologicznej czy oceny wskaźników neurorozwojowych. [7]
Leczenie
Działania kliniczne w stanie zagrożenia rozwojem BPD u noworodka obejmują postępowanie zależne od fazy choroby. Wyróżnia się fazę wczesną w 1.tygodniu życia dziecka, okres rozwoju od 1. tygodnia do 36.tygodnia wieku postkoncepcyjnego oraz fazę ustaloną > 36 tyg.
We wczesnym okresie dominują działania profilaktyczne mające zmniejszyć częstość występowania BPD. Do tych interwencji zalicza się również działania podejmowane w okresie prenatalnym takie jak zmniejszenie czestości występowania infekcji wewnątrzmacicznych oraz podaż steroidów matkom w ciążach zagrożonych porodem przedwczesnym. Niekiedy momentem krytycznym, wyzwalającym uszkodzenie prowadzące do rozwoju BPD, może być nawet krótkotrwała wentylacja wykonana bezpośrednio po urodzeniu bez kontrolowania ciśnienia wdechu. Dlatego podkreśla się, że u bardzo niedojrzałych wcześniaków wskazane jest monitorowanie parametrów ciśnienia szczytowego w czasie wentylacji prowadzonej w pierwszych minutach życia, a także unikanie intubacji już od pierwszej minuty życia, jeśli można ją zastąpić znacznie mniej inwazyjną metodą, jaką jest nCPAP.[3]Stwierdzono związek pomiędzy stosowaniem wentylacji mechanicznej dodatnim ciśnieniem a rozwojem BPD. W badaniach z randomizacją stwierdzono mniejsze ryzyko BPD u wcześniaków, u których stosowano wspomaganie oddechu w systemie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) metodą donosową (nCPAP) w porównaniu z wentylacją mechaniczną, wymagającą intubacji. Podkreślana jest rownież prawidłowo prowadzona resuscytacja noworodka w pierwszych minutach życia dziecka jako forma zapobiegania BPD. Istotne wydaje się także monitorowanie stężenia tlenu stosowanego w czasie wsparcia oddechowego i tlenoterapii. Saturacja O2 w pierwszym tygodniu życia powinna być utrzymywana poniżej 90% i nieznacznie wyższa w dalszym okresie. [7]
Do najważniejszych zagadnień należy zaliczyć działania profilaktyczne mające na celu zmniejszenie częstości występowania dysplazji oskrzelowo-płucnej porzez wczesne, powszechne stosowanie surfaktantu.
W czasopiśmie „JAMA Pediatrics” opublikowano wyniki badania z randomizacją, w którym oceniono mniej inwazyjną metodę podawania surfaktantu (less invasive surfactant application – LISA) przez cewnik wprowadzony do tchawicy u wcześniaków, u których oddech wspomagano metodą nCPAP. Noworodki przydzielono losowo do dwóch grup: otrzymujących surfaktant przez cewnik wprowadzony do tchawicy (oddech wspomagano metodą nCPAP) lub otrzymujących surfaktant przez rurkę intubacyjną (grupa kontrolna). W grupie otrzymującej surfaktant przez cewnik wprowadzony do tchawicy, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono podobne ryzyko BPD w czasie odpowiadającym osiągnięciu przez dziecko 36. tygodnia wieku ciążowego, ale zaobserwowano bezwzględne zmniejszenie ryzyka odmy opłucnowej, krwawienia dokomorowego, głównych powikłań wcześniactwa (BPD, ciężkie krwawienie dokomorowe, leukomalacja okołokomorowa, retinopatia wcześniacza, operacyjne leczenie martwiczego zapalenia jelit, ogniskowa perforacja jelit) oraz wystąpienia wskazań do wentylacji mechanicznej. Autorzy badania wyciągnęli wniosek, że choć mniej inwazyjna metoda podania surfaktantu w porównaniu ze standardową techniką nie wpływa istotnie na częstość występowania dysplazji oskrzelowo-płucnej, to jest godna polecenia, bo znamiennie zmniejsza ryzyko ciężkich powikłań wcześniactwa (m.in. ryzyko krwawienia dokomorowego), co może ograniczyć istotną niepełnosprawność tych dzieci w późniejszym życiu. Wyniki badania wskazują, że podawanie surfaktantu metodą mniej inwazyjną jest możliwe i bezpieczne nawet u bardzo niedojrzałych noworodków. [9]
W zapobieganiu BPD istotne jest również zapewnienie właściwego bilansu płynowego. Wykazano, że ograniczenie nadmiernej podaży płynów może obniżyć ryzyko BPD. Oprócz tego korzystny wpływ ma utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia poprzez zwiększenie podaży energii oraz stosowanie specjalnych mieszanek dla wcześniaków.
W okresie rozwoju BPD strategie tlenoterapii oraz wspomagania wentylacji są podobne do tych zalecanych po urodzeniu. Utrzymanie prawidłowego utlenowania organizmu zapewnia prawidłowy wzrost dziecka, zapobiega nadciśnieniu płucnemu oraz niewydolności krażenia. Istotne w terapii zaburzeń oddechowych staja się bronchodilatatory. Stosowane zarówno beta-mimetyki jak i antycholinergiki dają przejściową poprawę poprzez zwiększenie podatności płuc, efektywny spadek oporu w drogach oddechowych w czasie ostrych stanów skurczowych oskrzeli, jednak nie mają istotnego wpływu długoterminowego na częstość i ciężkość BPD. Ograniczenie płynów i leczenie diuretykami może poprawić funkcje płuc poprzez zmniejszenie oporu w łożysku naczyniowym lecz nie ma wpływu na wyniki długoterminowe. Dalsze ich stosowanie powinno być ograniczone do sytuacji w których pacjent wykazuje poważne zaburzenia funkcji płuc i utlenowania związanych z przeciążeniem płynowym lub współistnieje niewydolność krążenia. Stosowane są zarówno diuretyki pętlowe, tiazydowe oraz leki z grupy antagonistów aldosteronu.[7]
Zastosowanie nCPAP oraz leków stymulujących oddychanie może być z powodzeniem wykorzystane w odzwyczajaniu od wentylacji mechanicznej. Metyloksantyny takie jak cytrynian kofeiny zastosowane w fazie wczesnej zaburzeń oddychania jak i w okresie rozwoju BPD wykazują korzystne działanie zmniejszające częstość BPD oraz zwiększające powodzenie w czasie ekstubacji. Korzystne jest jej działanie w zapobieganiu i leczeniu bezdechów u wcześniaków, jak również działanie rozszerzające oskrzela i moczopędne. Cytrynian kofeiny chroni pewien odsetek noworodków przed koniecznością stosowania wentylacji mechanicznej. W badaniu z randomizacją przeprowadzonym u dzieci z masą ciała 500–1250 g oceniono wpływ podaży cytrynianu kofeiny w pierwszych 10 dniach życia w porównaniu z dziećmi otrzymującymi placebo. W 36. tygodniu wieku postkoncepcyjnego podaży tlenu wymagała mniejsza grupa noworodków z grupy leczonej kofeiną w stosunku do dzieci otrzymujących placebo. W grupie leczonej kofeiną dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych stosowano o jeden tydzień krócej niż w grupie placebo. Znamienna statystycznie różnica dotycząca liczby przypadków BPD pomiędzy badanymi grupami sugeruje zasadność stosowania cytrynianu kofeiny u pacjentów najbardziej narażonych na rozwój tej jednostki chorobowej.[3]
Wziewny tlenek azotu jest jedynym selektywnie działającym lekiem rozszerzajacym naczynia płucne. Jego głównym wskazaniem jest potwierdzone ciężkie nadciśnienie płucne we wczesnej fazie ciężkich zaburzeń oddychania, w celu zapobiegania rozwojowi serca płucnego. Jednak za niezwykle interesujące należy uznać wyniki opublikowanych badań dotyczących stosowania tlenku azotu w terapii zaburzeń oddychania u noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała wymagających mechanicznej wentylacji. Wykazano korzystne efekty tej formy leczenia zarówno w profilaktyce BPD, jak i w zmniejszaniu ryzyka uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Było to szczególnie wyraźnie widoczne u dzieci ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała. Korzystne działanie tlenku azotu obserwowano zarówno po podaży wczesnej, inicjowanej w pierwszych 48 godzinach życia dziecka, jak i rozpoczynanej między 7. a 21. d...
szeloba9