1. Dostawca .......................…………………………………….
2. Odbiorca ..........................……………………………………
3. Sposób transportu ........................……………………………
4. Rodzaj załadunku (przedmiot transportu) ...............................
5. Miejsce załadowania / data.........................………………….
6. Miejsce wyładowania / data ..........................………………..
7. Ogólna ilość / waga towaru .........................…………………
8. Informacje o opakowaniu .......................…………………….
9. Rodzaj uszkodzenia opakowania …………………………….
10. Stan zawartości ......................………………………………
11. Uszkodzenia zauważono ..........................………………….
12. Prawdopodobna przyczyna uszkodzenia ...................………
............................................... .................................................
podpis przewoźnika podpis dostawcy
Data i miejsce sporządzenia protokołu
biurokrat