(pieczęć płatnika składek)
NIP płatnika składek1)
1) Należy wpisać numery NUSP i NIP. W razie braku numeru NUSP należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu.
REGON płatnika składek 1)
X
PESEL płatnika składek
Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentupotwierdzającego tożsamość
Pan(i)
(nazwisko i imię ubezpieczonego)
zamieszkały(a)
(adres zamieszkania)
PESEL 2)
NIP 2)
Seria i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
1. Jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczenie chorobowe) Tak – Nie 3) - ub...
biurokrat