Nazwa firmy / imię i nazwisko
miejscowość, data
adres płatnika
NKP płatnika:
NIP płatnika:
REGON/PKD płatnika:
PESEL płatnika:
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w
(adres)
WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU SKŁADEK*)
Wnoszę o umorzenie należności z tytułu:
a) składek na ubezpieczenie społeczne za okres od
do 31 grudnia 1998
roku w kwocie
słownie
wraz z odsetkami za zwłokę w łącznej kwocie
b) składek na ubezpieczenia społeczne (na ubezpieczenie emerytalne, rentowe, chorobowe,
wypadkowe) za okres od
do
w kwocie
c) składek na
za okres od
d) składek na
e) składek na
Uzasadnienie wniosku
Załączniki:
1
2
(podpis płatnika)
*) w przypadku osób trzecich w rozumieniu Ordynacji podatkowej oraz następców prawnych – możliwości oraz warunki spłaty zadłużenia dotyczą tych dłużników.
biurokrat