WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE

Patrz „Pouczenie” strona 3

Rozporządzenia dot. zabezpieczenia społecznego

              EOG*

E 207

PL

(1)

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OSOBY UBEZPIECZONEJ

Rozp. 1408/71: Art. 38; Art. 43a; Art. 45; Art. 48; Art. 51a; Art. 57.5

Rozp. 574/72: Art. 42.1; Art. 43.1 do 3; Art. 69

Formularz wypełnia instytucja rozpatrująca i dołącza do formularzy E 202, E 203 i E 204.

Informacje w punkcie 7 zostały uzyskane od zainteresowanej osoby i zostaną przesłane do właściwej instytucji.

Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej (2)

1

1.1

Nazwisko (3)

1.2

Nazwisko rodowe (3)

1.3

Imię (imiona) (4)

1.4

Poprzednie imiona i nazwiska (5)

1.5

Płeć (6)

1.6

Nazwisko i imię (imiona) ojca (7)

1.7

Nazwisko i imię (imiona) matki (7)

1.8

Numer Krajowego Ubezpieczenia Społecznego (NISS) (7a)

2

Obywatelstwo (8)

D.N.I (8a)

3

Dane dotyczące urodzenia

3.1

Data urodzenia (9)

3.2

Miejsce urodzenia (10)

3.3

Prowincja, departament, hrabstwo (11)

3.4

Państwo (12)

4

Adres (13) (14)

5

Nr ubezpieczenia w instytucji rozpatrującej (15)

6

Instytucja rozpatrująca

6.1

Nazwa

6.2

Adres (13)

6.3

Pieczęć

6.4   Data

6.5   Podpis

...