miejscowość
data
Przykładowa data 28-01-2001
Imię i nazwisko (nazwa) wnioskodawcy
adres
NIP
Naczelnik Urzędu Skarbowego
ul.
WNIOSEKo wydanie zaświadczenia o wysokości zaległości podatkowych
Proszę o wydanie zaświadczenia w sprawie wysokości zaległości podatkowych, ciążących na
numer NIP
zamieszkałym w
Zaświadczenie powyższe jest mi niezbędne w związku z
Załącznik(i):
podpis wnioskodawcy
biurokrat