PROTOKÓŁ

o stanie majątkowym zobowiązanego Pana(i)

spisany

w

(data

Przykładowa data: 18-05-2001

)

(wskazać miejsce)

przez

(imię, nazwisko i stanowisko służbowe)

pracownika Urzędu Skarbowego w

w związku z egzekucją należności pieniężnych prowadzoną na podstawie tytułów wykonawczych nr

1.              Wiek, środki utrzymania i wyso-
              kość dochodów zobowiązanego
              (opisać wyczerpująco, ile zara-
              bia, czy prowadzi działalność go-
              spodarczą lub gospodarstwo rol-
              ne; jeżeli jest na utrzymaniu
              osób trzecich, wskazać nazwiska
              i adresy tych osób oraz rodzaj i               rozmiar pomocy).

2.              Tytuł zajmowania mieszkania
              (umowa najmu, prawo spółdziel-
              cze własnościowe lub lokator-
              skie, prawo własności), liczba
              izb, powierzchnia oraz wysokość
              czynszu. Czy mieszkanie jest               podnajmowane i za jaką kwotę               czynszu.

3.              Znajdujące się w mieszkaniu
              meble, sprzęt i inne wyposażenie
              oraz ich wartość.

4.              Członkowie rodziny zobowiąza-
              nego wspólnie z nim zamieszku-
              jący (imiona i nazwiska, stosu-
              nek pokrewieństwa, powinowac-
              twa, wiek, czy pracują, z czego
              się utrzymują i wysokość ich za-
              robków, czy prowadzą wspólne               gospodarstwo).

5.              Czy zobowiązany lub ktoś
              z członków rodziny wspólnie
              z nim zamieszkały posiada maja-
              tek nieruchomy, jaki i gdzie (ew.
              odnotować Nr KW. na podsta-
              wie przedstawionych dowodów,
              np. aktu notarialnego itp.).

6.              Czy posiada samochód lub inny
              pojazd i jakiej marki (ew. numer
              rejestracyjny).

7.              Czy posiada wierzytelność i inne
              prawa majątkowe (akcje, obliga-
              cje, lokaty itp.)

8.              Jeżeli zobowiązany prowadzi
              lub prowadził działalność go-
              spodarczą należy podać:

              1)              okres prowadzenia i rodzaj
                            działalności oraz wysokość
                            dochodów,

              2)              wyposażenie zakładu: maszy-
                            ny, urządzenia i środki trans-
                            portu

              3)              w przypadku likwidacji zakła-
                            du:
                            - data i forma likwidacji,
                            - nazwisko/nazwa i adres na-
                              bywcy.

              W czyim posiadaniu znajduje się
              majątek zakładu.

9.              Jeżeli zobowiązany jest               rolnikiem należy podać:
              1)              powierzchnię gruntów w hek-
                            tarach fizycznych i przelicze-                            niowych,

              2)              zabudowania (opisać, jakie
                            oraz podać ich wartość
                            wg. szacunku przede wszyst-
                            kim instytucji ubezpieczenio-                            wej),

              3)              inwentarz żywy, uprawy
                            (w tym działy specjalne pro-
                            dukcji rolnej),

              4)              maszyny rolnicze, środki
                            transportu, urządzenia i na-
                            rzędzia,

              5)              klęski żywiołe, wypadki,
                            padły inwentarz żywy.

10.              Inne znamiona świadczące
              o stanie materialnym zobowią-
              zanego, nie ujęte w poprzednich
              rubrykach, a świadczace o sta-
              nie majątkowym zobowiązane-
              go.

Uwagi nasuwające się w toku meryto-
rycznego sprawdzenia służby:

Uwagi i spostrzeżenia co do stanu majątkowego zobowiązanego:

(podpis zobowiązanego)

Dnia

Przykładowa data: 18-05-2001

(podpis inspektora)

(podpis sporządzającego protokół)