Województwo .......................... DZ .................................
Powiat .................................... KERG .................................
Gmina ....................................
Obręb ....................................
z czynności przyjęcia granic nieruchomości
W dniu .................................... r. geodeta ..........................................................
nr uprawnień zawodowych ........................... działając na podstawie § 6 ust. 3 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2004 r . w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów nieruchomości (Dz.U. nr 268 poz. 2663) i zgłoszenia pracy w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Krakowie dokonał przyjęcia granic nieruchomości położonej w obrębie................................ gminy .......................... karta mapy .... nr działki ................................ z działkami sąsiednimi, wykazanymi w kolumnie 3 niżej zamieszczonej tabeli. Przyjęcie granic wyżej oznaczonej nieruchomości nastąpiło według stanu prawnego lub uwidocznionego w katastrze nieruchomości
Przebieg granic oraz położenie punktów granicznych przedstawiono na szkicach granicznych nr ................... stanowiących integralną część operatu technicznego.
Protokół odczytano i podpisano:
l.p.
Oznaczenie wg katastru nieruchomości lub ewidencji gruntów
Nazwisko i imię właściciela (władającego)imiona rodziców, miejsce zamieszkania
Wyszczególnienie dokumentów stanowiących podstawę przyjęcia granic wg stanu prawnego lub nieruchomości
Podpisy właścicieli (władajacych)
karta mapy
nr działki
1
2
3
4
5
6
Mimo zawiadomienia nie stawili się ..................................................................................................
.............................................................................................................................................................
dowody zawiadomień w załączeniu.
......................................
Pieczęć i podpis geodety
Opis granic:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nazwa lub symbol obiektu
Rodzaj pracy
Data
Nazwisko i imię
Woj. :
[ m.p.]
Pomierzył
Gmina :
Sprawdził
Obręb
Szkic polowy nr.
biurokrat