Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych.docx

Niechirurgiczne leczenia zmian okołowierzchołkowych

Zmiany okołowierzchołkowe rozwijają się zwykle jako następstwo chorób miazgi. Schorzenia miazgi w przeważającej większości spowodowane są zakażeniami chorobotwórczymi bakteriami, rzadziej dochodzi do nich w wyniku urazu mechanicznego miazgi, np. w wyniku uderzenia zęba. Tego rodzaju patologiczne procesy mogą być także obecne po leczeniu endodontycznym, jeśli kanały nie zostały wystarczająco odkażone, opracowane i wypełnione.

Zmiany okołowierzchołkowe zwykle rozpoznawane są przypadkowo podczas wykonywania diagnostyki rentgenowskiej lub za pomocą badania na opuk, gdy pacjent skarży się na ostry ból. Duża część takich zmian przebiega jednak bezobjawowo. W większości przypadków zmiany te można sklasyfikować jako ziarniniaki, torbiele korzeniowe lub ropnie. Niestety na podstawie samego zdjęcia rentgenowskiego nie można ich od siebie odróżnić ze stuprocentową pewnością. Torbiele występują w 6-55% wszystkich przypadków zmian okołowierzchołkowych, podczas gdy okołowierzchołkowe ziarniniaki stanowią 9,3 – 87,1 % patologii, a ropnie to odsetek 28,7 – 70% zmian. Częstość występowania zmian odmiennych typów różni się nieco w zależności od badań. Przy rozpoznawaniu rodzaju zmiany istotny jest jej rozmiar – im większa patologia przywierzchołkowa, tym większe prawdopodobieństwo, że jest ona torbielą korzeniową zęba, chociaż niektóre duże zmiany okazują się także być ziarniniakami. 
Celem leczenia wszystkich zmian okołowierzchołkowych jest przywrócenie objętych nimi zębów, a czasem także i kości w przypadku zmian o dużych rozmiarach do stanu pełnego zdrowia i pełnienia funkcji fizjologicznych. Leczenie zmian okołowierzchołkowych obejmuje zarówno metody niechirurgiczne jak i chirurgiczne, w skład tych ostatnich wchodzi resekcja korzenia oraz ekstrakcja zęba. Obecnie preferowane są metody niechirurgicznej terapii patologii przywierzchołkowych, uważa się, że wszystkie zmiany zapalne powinny być najpierw leczone zachowawczo i endodontycznie, dopiero gdy zastosowanie tych metod zawiedzie wdrażane są procedury chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne wiąże się z większym ryzykiem i nie może być stosowane u wszystkich pacjentów. Szacuje się, że metody chirurgiczne stosowane są obecnie w od 3 do 10% przypadków leczenia zmian okołowierzchołkowych. Wiele badań podaje, że leczenie endodontyczne zmian okołowierzchołkowych kończy się sukcesem w aż do 85% przypadków, inne badania donoszą że w jeżeli zastosowane są techniki niechirurgiczne to w ponad 94% przypadków dochodzi do zupełnego lub częściowego wyleczenia zmian. W świetle uzyskiwanych wyników zastosowanie metod niechirurgicznych jest więc lepszym rozwiązaniem niż wdrażanie chirurgii już od samego początku terapii.
Zmiany okołowierzchołkowe powodowane są obecnością bakterii, wśród których dominują bakterie Gram-ujemne. Mikroorganizmy te nie tylko wydzielają toksyny do tkanek okołowierzchołkowych wywołując w nich zmiany zapalne, ale także posiadają w ścianach komórkowych endotoksyny, które uwalniane są do środowiska zwykle po śmierci komórki bakteryjnej. Związki te wywołują działania widoczne na zdjęciach rentgenowskich, należą do nich wyraźne nacieki zapalne, wzrost grubości wiązań przyzębia oraz resorpcja zarówno cementu, jak i  tkanki kostnej wyrostka zębodołowego. Ze względu na te procesy leczenie musi uwzględniać nie tylko zabicie bakterii, ale i unieszkodliwienie działania endotoksyn. Ponadto powinno ono wspomagać odbudowę tkanek utraconych w wyniku procesu chorobotwórczego. 
Uwzględniając wszystkie te procesy ustalono, że chociaż wodorotlenek wapnia nie jest zaklasyfikowany jako środek antyseptyczny, to posiada on pożądane w niechirurgicznym leczeniu zmian przywierzchołkowych działania. Substancja ta jest skuteczna w zwalczaniu bakterii, ponadto unieczynnia także endotoksyny przez nie wydzielane. Wodorotlenek wapnia jest polecany jako lek do umieszczania w kanałach korzeniowych ze względu na zdolność do zabijania drobnoustrojów oraz właściwości rozpuszczające tkanki i hamujące resorpcję zęba. Związek ten ponadto wspomaga odbudowę ubytków poprzez tworzenie tkanek twardych. Działanie bakteriobójcze wodorotlenku wapnia przypisywane jest niszczeniu bakteryjnej błony komórkowej, denaturację białek oraz niszczenie DNA. 
Niechirurgiczne leczenie zmian okołowierzchołkowych sprowadza się do leczenia endodontycznego (w przypadku wcześniejszego kanałowego leczenia zębów możliwe jest powtórzenie leczenia). Szczególną wagę przykłada się do usunięcia mechanicznego i  chemicznego masy zakażonych tkanek wraz z chorobotwórczymi bakteriami, które je zasiedlają. Osiąga się to poprzez opracowanie kanałów korzeniowych zwykle do rozmiaru > 30 w przypadku pierwszego leczenia endodontycznego, oraz większych rozmiarów w przypadku leczenia re-endo. Opracowanie kanału korzenia zęba ma na celu pozbycie się głównego ogniska infekcji, przez co zmniejszone zostaje wydzielanie substancji toksycznych przez bakterie i ich negatywne oddziaływanie na tkanki miękkie i twarde zęba i przyzębia. Odpowiednie ukształtowanie kanału ułatwia ponadto jego wypełnianie – tymczasowe lub stałe, w czasie dalszych etapów leczenia, oraz jego płukanie. Po ukształtowaniu ścian kanału przystępuje się do jego płukania – w zależności od obecności bądź braku wysięków używa się różnych substancji płuczących – głównie stosowana jest sól fizjologiczna oraz podchloryn sodu. Dokładne wypłukanie kanałów jest bardzo istotne dla wyniku końcowego leczenia. Kanały korzeniowe na koniec powinno się przepłukać solą fizjologiczną, a następnie osuszyć za pomocą sączków papierowych. Następnie w kanale umieszcza się opatrunek z wodorotlenku wapnia i zakłada się wypełnienia tymczasowe, zwykle cavit lub tlenek cynku z eugenolem. 
Wodorotlenek wapnia jest stosowany w endodoncji w postaci pasty, która może być z łatwością wprowadzana do kanału korzenia zęba. Związek ten ma odczyn silnie zasadowy, pH w granicach 12-13,w  roztworach wodnych ulega on dysocjacji na jony wapnia i jony hydroksylowe, którym to przypisuje się działanie bakteriobójcze. Kiedy bakterie zostają zniszczone, a ich toksyny zneutralizowane wodorotlenek wapnia wchodzi w reakcję z żywą tkanką łączną w okolicy wierzchołka korzenia i wywiera podobny efekt, jak w przypadku bezpośredniego pokrycia miazgi – w tym przypadku nie mamy do czynienia z wytwarzaniem się zębiny naprawczej, ale tkanka przypominająca cement korzeniowy z dużą zawartością kolagenu. Wodorotlenek wapnia może także dyfundować z kanałów korzeniowych do tkanek przywierzchołkowych, jeżeli jest tam obecna torbiel, to może dochodzić do przerwania jej wyściółki nabłonkowej i zasiedlania jamy torbieli przez pobudzaną do wzrostu tkankę kostną. W ten sposób nawet stosunkowo duże patologiczne zmiany w kościach mogą ulegać zmniejszeniu lub zupełnemu zanikowi. Obserwowane jest także odbudowywanie się zniszczonych przez proces chorobowy więzadeł zębowych. 
Leczenie zmian ma charakter wieloetapowy – wymaga ono dobrej współpracy z pacjentem, który musi zgłaszać się terminowo na kolejne wizyty. Na kolejnych wizytach procedura otwierania ubytku, usuwania opatrunku z tlenku cynku z eugenolem i płukania kanałów jest powtarzana. na koniec wizyty zakładany jest dokanałowo świeży opatrunek oraz wypełnienia tymczasowe odbudowujące koronę zęba. Początkowo częstotliwość wizyt jest znaczna – odbywają się one zwykle raz w tygodniu, na każdej wizycie wykonywane są kontrolne zdjęcia RTG, dzięki którym można obserwować wyniki leczenia. Szczególną uwagę przykłada się także do wywiadu lekarskiego i zgłaszanych przez pacjenta występujących dolegliwości lub ich braku. Jeżeli terapia przebiega pomyślnie, to zwykle nie są notowane żadne dolegliwości bólowe oraz nie występuje gorączka i opuchlizna. Na zdjęciach rentgenowskich widoczne jest zmniejszanie się zmiany w przebiegu pozytywnej odpowiedzi organizmu pacjenta na leczenie – obecne poprzednio przejaśnienia powinny zmniejszać swój zasięg oraz powinna być widoczna tkanka kostna wypełniająca powoli ubytek w kości. W czasie ostatniej wizyty kanały są po raz kolejny wypłukiwane i osuszane, po czym wypełnia się je za pomocą uszczelniacza kanałowego (sealera) oraz gutaperki. Polecaną metoda wypełniania kanałów w metodzie niechirurgicznego leczenia zmian okołowierzchołkowych jest kondensacja boczna, ponieważ pozwala ona na ścisłe i szczelne wypełnienie systemu kanałów korzeniowych, co utrudnia przenikanie i penetrację bakterii, a tym samym pozwala zapobiec tworzeniu się kolejnych patologicznych zmian okołowierzchołkowych. Po zakończeniu leczenia istotne znaczenie mają kolejne wizyty kontrolne mające miejsce co 6-12 miesięcy – pozwalają one na okresową kontrolę tkanek miękkich i twardych sąsiadujących z korzeniami zębów i ewentualne dostrzeżenie początkowych stadiów procesów chorobowych. 
Niechirurgiczna terapia zmian okołowierzchołkowych jest skuteczna nie tylko w przypadku małych zmian, ale także patologii o większym zasięgu. Opisywano wiele przypadków kompletnego wyleczenia zmian rozciągających się na obszarze obejmującym 5-6 sąsiadujących ze sobą zębów z pełną odbudową kości. Powodzenie zabiegu zależy jedna nie tylko od umiejętności i staranności lekarza, lecz także od stosowania się pacjenta do zaleceń, zwłaszcza co do terminów wizyt, jak i możliwości regeneracyjnych jego organizmu. Największe sukcesy metoda niechirurgiczna odnosi u osób młodych, u których tkanki mają największy potencjał regeneracyjny, chociaż wiek nie jest tu decydującym czynnikiem. Leczenie tym sposobem ma szereg zalet – po pierwsze może być wykonane praktycznie w każdym gabinecie, materiały konieczne do wykonania leczenia tą techniką są powszechnie dostępne w sprzedaży. Wykonanie leczenia tą metodą jest bezpieczniejsze niż w przypadku leczenia chirurgicznego, a  w przypadku jego niepowodzenia możliwe jest wdrożenie leczenia chirurgicznego polegającego na resekcji wierzchołka korzenia zęba, lub też w niektórych przypadkach na usunięciu całego zęba. 
Trudności nastręcza wybór tej metody w przypadku kobiet ciężarnych ze względu na niemożność wykonywania zdjęć rentgenowskich i spowodowane tym utrudnienia w kontroli procesu leczenia. Ze względu na czas konieczny do prawidłowego wykonania zabiegu w przypadku pacjentów, którzy wymagają szybkiego usunięcia ognisk patologicznych, np. pacjentów oczekujących na duże zabiegi chirurgiczne terapia niechirurgiczna zmian okołowierzchołkowych według wytycznych nie zawsze może zostać wdrożona, chociaż w przypadku braku występowania stanów zapalnych możliwe jest opracowanie kanałów korzeniowych oraz wykonanie wypełnienia tymczasowego i kontynuowanie leczenia w po zabiegu wymagającym hospitalizacji, o ile nie istnieją do tego przeciwwskazania. U pacjentów, którzy nie zgłaszają się  regularnie na wizyty oraz nie przestrzegają zaleceń lekarskich zastosowanie tej techniki może prowadzić do jej niepowodzenia, wówczas lepiej jest jednak wdrożyć leczenie chirurgiczne.