Borelioza 2008 Burrascano Uwagi diagnostyczne i zalecenia odnośnie leczenia.pdf

(281 KB) Pobierz
Uwagi diagnostyczne i zalecenia odnośnie leczenia
boreliozy – choroby z Lyme i koinfekcji
autorstwa doktora Josepha Burrascano
(wydanie XVI, październik 2008)
Witajcie! To już szesnaste wydanie zaleceń. Pierwsze ukazało się w 1984 roku,
zatem za nami 24 lata wysiłku!
Od ostatniego wydania pojawiło się wiele nowych informacji. Wszystkie zawarte
są w niniejszym przeglądzie, m.in. nowe spojrzenie na koinfekcje, testy i sposoby
leczenia. Niemal każdy rozdział został zmodyfikowany i mimo wielkiego wysiłku
skrótowego przekazu informacji, ich olbrzymia ilość dała w efekcie więcej stron
niż kiedykolwiek. Informacje zawarte w tych zaleceniach oparte są na piśmienni-
ctwie, referatach wygłoszonych na kongresach medycznych, wielu cennych obser-
wacjach moich kolegów i na moich własnych doświadczeniach praktyki lekarskiej.
Starałem się uwzględnić jak najbardziej aktualne i praktyczne informacje. Treści
zawarte w tym dokumencie można traktować jako przewodnik, ale nie mogą one
nigdy zastąpić własnych doświadczeń lekarskich i klinicznych decyzji.
Przesyłam najlepsze życzenia pacjentom chorującym na boreliozę i leczącym ich
lekarzom, których wiedzę bardzo cenię. Szczerze dziękuję moim kolegom, których
niekończący się wkład pomógł mi ukształtować podejście do boreliozy i koinfekcji.
Mam nadzieję, że to nowe wydanie zaleceń okaże się pomocne. Dobrej lektury!
INFORMACJE PODSTAWOWE
Co to jest borelioza?
Przyjąłem szerokie spojrzenie na to, czym aktualnie jest borelioza. Tradycyj-
nie jest definiowana jako choroba zakaźna spowodowana przez krętki
Borre-
291
lia burgdorferi
(Bb). Mimo że z pewnością technicznie jest to prawidłowe, to
klinicznie choroba ta jest często czymś więcej, szczególnie w postaci rozsia-
nej i przewlekłej.
Zamiast tego myślę o boreliozie jako o chorobie, która wynika z ukąszenia
zakażonego kleszcza. W tym jest zawarte zakażenie nie tylko
B.burgdorferi,
ale i wieloma innymi patogenami. Co więcej, w przewlekłej postaci borelio-
zy, także inne czynniki mogą mieć coraz bardziej znaczącą rolę – zaburzenie
układu immunologicznego, zakażenia oportunistyczne, koinfekcje, biolo-
giczne toksyny, zaburzenia metaboliczne i hormonalne, zły stan ogólny itd.
Będę odnosił się do infekcji
Borrelią burgdorferi
jako „boreliozy z Lyme” (LB),
a określenia „choroba z Lyme” używał w odniesieniu do szerszej definicji
opisanej powyżej.
Zasady ogólne
Ogólnie można myśleć o LB jako o mającej trzy postacie – ostrą, wczesną
rozsianą i przewlekłą. Im szybciej rozpoczyna się leczenie po zarażeniu, tym
większa jest możliwość osiągnięcia sukcesu terapii. Ponieważ jednak najła-
twiej jest wyleczyć wczesną chorobę, ta postać LB musi być traktowana BAR-
DZO poważnie. Niedoleczona infekcja nieuchronnie się rozwinie, zwykle
jako przewlekła choroba z Lyme, z jej olbrzymimi problemami dotyczący-
mi objawów, diagnostyki, leczenia oraz kosztów w każdym znaczeniu tego
słowa. Ponieważ większość tego dokumentu skupia się na bardziej proble-
matycznych pacjentach przewlekłych, duży nacisk jest także położony na
wcześniejsze etapy choroby, kiedy musi być zapewniona odpowiednia uwa-
ga i intensywna opieka.
Bardzo ważną sprawą jest definicja przewlekłej choroby z Lyme. W oparciu
o moje doświadczenie kliniczne i ostatnio publikowane informacje, propo-
nuję następującą definicję: aby zdiagnozować LB jako przewlekłą muszą być
spełnione trzy kryteria:
1. Choroba obecna przynajmniej rok (w przybliżeniu czas, po którym za-
łamanie immunologiczne osiąga poziom istotny klinicznie).
2. Aktywne „duże” zaburzenia neurologiczne (takie jak zapalenie mózgu,
encefalopatia, zapalenie opon itd.) albo ostre objawy stawowe (aktyw-
ne zapalenie maziówki).
3. Aktywna infekcja
Bb,
niezależnie od uprzedniej terapii antybiotykowej
(o ile jakaś była).
Przewlekła choroba z Lyme jest zasadniczo różną chorobą od wcześniejszych
etapów, głównie z powodu hamującego wpływu na układ immunologiczny
(wykazano
in vitro.
że
Bb
zarówno hamuje, jak i zabija limfocyty B i T oraz
292
zmniejsza liczbę podgrupy CD57 komórek NK – naturalnych zabójców).
W rezultacie tego nie tylko infekcja
Bb
przyspiesza i umożliwiony jest jej
rozwój, ale także uaktywniają się koinfekcje. Kleszcze mogą przenosić wiele
patogenów, dlatego kliniczny obraz choroby z Lyme zależy od ich ilości i pro-
porcji. Wiadomo, że we wczesnej infekcji, zanim wystąpi poważne uszkodze-
nie układu immunologicznego – o ile ilość przekazanych mikroorganizmów
koinfekcyjnych jest mała, a choroba z Lyme leczona – wiele z nich może
być wyeliminowanych przez układ immunologiczny. Jednakże u pacjentów
chorych przewlekle, ze względu na zahamowaną obronę immunologiczną,
pojedyncze składniki koinfekcji są wystarczające, aby „dołożyć się” do obra-
zu choroby i muszą być leczone. Dodatkowo, wiele długotrwałych infekcji,
które wystąpiły przed ukąszeniem przez kleszcza (jak na przykład zakażenie
wirusem opryszczki) mogą się reaktywować, wpływając tym samym na obraz
kliniczny.
Na nieszczęście następstwem tego jest fakt, że testy serologiczne mogą stać
się mniej czułe w trakcie rozwoju infekcji, z powodu obniżonej odpowiedzi
immunologicznej, na której te testy się opierają. Dodatkowo, wytwarzają się
kompleksy immunologiczne, łapiące w pułapkę przeciwciała przeciwko
Bor-
relii.
Te połączone przeciwciała nie są wykrywane przez testy serologiczne.
Nie jest zatem zaskakująca informacja, że 36% seronegatywnych pacjentów
zmienia się w seropozytywnych po rozpoczęciu terapii antybiotykowej, kiedy
zaczyna się proces zdrowienia. Podobnie, miano przeciwciał może się pod-
nosić i ilość prążków w teście
Western Blot
może wzrastać w trakcie postępu
leczenia, gdy pacjent zdrowieje. Dopiero po latach od czasu skutecznego
wyleczenia infekcji, odpowiedź immunologiczna zaczyna się zmniejszać.
Nasilenie objawów klinicznych choroby jest bezpośrednio proporcjonalne do
nagromadzenia krętków, czasu trwania infekcji oraz obecności koinfekcji. Te
czynniki są również proporcjonalne do intensywności i czasu trwania leczenia
koniecznego do wyzdrowienia. Bardzo ciężka postać choroby może być spo-
wodowana innymi przyczynami niż osłabiona odporność takimi, jak stres, leki
immunosupresyjne i inne ciężkie współistniejące choroby.
To dlatego steroidy
i inne leki immunosupresyjne są bezwzględnie przeciwwskazane w chorobie
z Lyme. To dotyczy także steroidów dostawowych
(tzw. blokad – przyp. tłum.).
Na chorych przewlekle wpływa także wiele innych czynników, nie zaskakuje
więc, że może to skutkować uszkodzeniem właściwie wszystkich układów or-
ganizmu. Dlatego do pełnego wyzdrowienia niezbędne jest leczenie nie tylko
wszystkich aktywnych infekcji, ale także zwrócenie uwagi na owe „inne czyn-
niki” w dokładny i systematyczny sposób.
Nie ma jednego sposobu leczenia ani
pojedynczego leku, który dałby pełne wyleczenie ciężko chorych pacjentów.
293
Tylko po wzięciu pod uwagę wszystkich tych kwestii, skonstruowaniu planu
terapii i rozwiązań dla każdego z osobna, będziemy mogli przywrócić pełnię
zdrowia naszym pacjentom.
Pacjenci, nie mają szansy na wyleczenie, jeżeli nie
będą się stosować do każdego pojedynczego zalecenia schematu leczenia. Nale-
ży kłaść na to nacisk w kontaktach z pacjentem, często to powtarzając.
Jest jasne, że u znacznej większości pacjentów przewlekła choroba z Lyme
jest chorobą atakującą przede wszystkim układ nerwowy. Dlatego dokładna
ocena może także wymagać wykonania testów neuropsychiatrycznych – ba-
dania SPECT, magnetycznego rezonansu mózgu oraz analizy płynu mózgo-
wo-rdzeniowego. O ile jest to celowe, powinien być zapewniony regularny
kontakt ze świadomym choroby z Lyme neurologiem i psychiatrą, klinicystą
zajmującym się bólem i okazyjnie z psychologiem.
Oś podwzgórzowo-przysadkowa
Przykładem wpływu przewlekłej choroby z Lyme na ośrodkowy układ nerwowy
jest częsty szkodliwy wpływ na oś podwzgórzowo-przysadkową. U pacjentów
obserwowane są różne stopnie niewydolności przysadki. Korekcja tej niewydol-
ności daje w efekcie powrót energii, wigoru i libido oraz uregulowanie prze-
wlekłego niedociśnienia tętniczego. Niestety, nie wszyscy specjaliści rozpoznają
niedoczynność przysadki, częściowo z powodu trudności w diagnostyce labora-
toryjnej. Jednak potencjalne korzyści ze zdiagnozowania i leczenia tego, wyna-
gradzają wysiłek potrzebny do pełnej diagnozy. Co ciekawe, u znacznego odset-
ka pacjentów skuteczne leczenie infekcji daje możliwość zniesienia dysfunkcji
hormonalnej, a tym sammym substytucja hormonalna może być odstawiona.
Koinfekcje
Olbrzymia ilość badań naukowych i doświadczenie kliniczne wykazuje niemal
powszechne zjawisko koinfekcji wieloma patogenami przenoszonymi przez
kleszcze u pacjentów z przewlekłą boreliozą z Lyme. Wykazano, że tacy pa-
cjenci potencjalnie mają
Babesie,
organizmy podobne do
Bartonelii
(BLO),
Ehrilichię, Anaplazmy, Mykoplazmy
i wirusy. Czasami również drożdżaki były
stwierdzane we krwi obwodowej. Nawet nicienie były przez niektórych uważa-
ne za patogeny przenoszone przez kleszcze. Badania wykazały, że koinfekcje
powodują cięższy kliniczny przebieg choroby ze zwiększoną ilością uszkodzo-
nych narządów oraz większą trudnością wyleczenia. Wiadomo też, że infekcja
Babesią,
tak jak sama borelioza z Lyme, ma działania immunosupresyjne.
Istnieją różnice w klinicznym obrazie pacjenta z konfekcjami, w porówna-
niu z pacjentem z pojedynczą infekcją. W tym pierwszym przypadku mogą
wystąpić różne i nietypowe objawy. Może być zmniejszona wiarygodność
standardowych testów diagnostycznych i co ważniejsze są dowody, że prze-
294
wlekłe, przetrwałe formy tych infekcji naprawdę istnieją. Jestem przekonany,
że w miarę upływu czasu będziemy znajdować coraz więcej patogenów.
Z tego powodu prawdziwa, kliniczna choroba z Lyme, jaką obecnie znamy,
szczególnie późna albo ciężka postać, prawdopodobnie jest mieszanką in-
fekcji z wieloma komplikującymi czynnikami. Implikacje pozostawiam czy-
telnikowi. Może to tłumaczyć różnice pomiędzy obserwacjami w warunkach
laboratoryjnych „czystej” infekcji
Borrelią,
a tym, co „frontowi” lekarze od lat
obserwują u swoichpacjentów.
Muszę z naciskiem powtórzyć, że wszystkie diagnozy zakażeń odkleszczo-
wych są kliniczne (to znaczy na podstawie objawów – przyp. tłum.). Klinicz-
ne wskazówki będą zaprezentowane później, teraz natomiast przedstawię
informacje dotyczące testów.
W boreliozie z Lyme preferowanym testem serologicznym jest
Western Blot.
Test wykrywający antygeny – PCR, mimo że nieczuły, jest bardzo specyficzny
i bardzo pomocny w ocenie pacjentów seronegatywnych oraz tych, którzy
są ciągle chorzy albo się „pogarszają” po leczeniu. Często jest jedynym do-
datnim markerem infekcji
Borrelią,
ponieważ wykazano, że seronegatywni
stanowią od 30% do 50% przypadków. Niemniej jednak aktywna borelioza
może być obecna nawet wtedy, kiedy wszystkie testy są ujemne. Dlatego jest
wymagana kliniczna diagnoza.
Jeśli chodzi o babezję żaden z testów nie jest wystarczająco wiarygodny, by być
stosowany w pojedynkę. Tylko we wczesnej infekcji (mniej niż 2 tygodnie trwa-
nia) pomocny może być standardowy rozmaz krwi. W późniejszych stadiach
można używać serologii, PCR i hybrydyzacji fluorescencyjnej (FISH). Niestety, w
kleszczach można znaleźć także wiele innych pierwotniaków, najprawdopodob-
niej są to inne gatunki niż
Babesia microti,
ale aktualnie dostępne są testy tylko na
B.microti
i
B.duncani
(poprzednio nazywana WA-1). Innymi słowy, pacjent może
mieć infekcję, której nie można rozpoznać testem. I tutaj, jak i w przypadku
Bor-
relii,
badanie kliniczne jest podstawowym narzędziem diagnostycznym.
Przy infekcji
Ehrlichią
i
Anaplazmą
z definicji należy testować zarówno formy
monocytarne, jak i granulocytarne. To może być uzyskane poprzez rozmazy
krwi, PCR i badania serologiczne. W kleszczach znaleść można wiele nadal
niescharakteryzowanych organizmów podobnych do
Ehrlichii,
których nie
można wyłapać przez aktualnie dostępne testy, tak więc i w tej chorobie są
one tylko dodatkiem w tworzeniu diagnozy. Gorączka plamista Gór Skalistych
także może koegzystować, a nawet być przewlekła choć jest to rzadkie. Na
szczęście sposoby leczenia są podobne dla wszystkich elementów tej grupy.
295

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin